بخش ۱: مبانی الکتروکاردیوگرافی و فیزیولوژی قلب

تفسیر دقیق الکتروکاردیوگرام (ECG) بر پایه درک عمیق اصول فیزیولوژیک حاکم بر فعالیت الکتریکی قلب و نحوه ثبت این فعالیت‌ها استوار است. این بخش، شالوده‌ای از مفاهیم بنیادی را ارائه می‌دهد که پیش‌نیاز تحلیل‌های بالینی پیشرفته‌تر است.

1.1. سیستم هدایت الکتریکی قلب

قلب برای پمپاژ هماهنگ خون به یک سیستم هدایت الکتریکی دقیق متکی است. این سیستم از سلول‌های میوکارد تخصصی تشکیل شده که دارای خاصیت خودکاری (automaticity) هستند.

اجزای اصلی این سیستم عبارتند از:

• گره سینوسی-دهلیزی (Sinoatrial – SA Node): ضربان‌ساز اصلی قلب.
• مسیرهای بین‌گره‌ای و دهلیزها: انتشار ایمپالس در دهلیزها (موج P).
• گره دهلیزی-بطنی (Atrioventricular – AV Node): کند کردن فیزیولوژیک ایمپالس (فاصله PR).
• دسته‌جات هیس (Bundle of His) و الیاف پورکینژ (Purkinje Fibers): انتشار سریع ایمپالس در بطن‌ها (کمپلکس QRS).

در صورتی که گره SA از کار بیفتد، ضربان‌سازهای پایین‌تر کنترل ریتم را به دست می‌گیرند (ریتم فرار).

1.2. اصول الکتروکاردیوگرافی

الکتروکاردیوگرام فعالیت الکتریکی قلب را از طریق الکترودهای پوستی ثبت می‌کند. خروجی آن نموداری از ولتاژ بر حسب زمان از زوایای مختلف (لید) است.

قانون بنیادین ثبت بردار الکتریکی:

• اگر بردار دپلاریزاسیون به سمت الکترود مثبت حرکت کند ← انحراف مثبت (رو به بالا).
• اگر بردار دپلاریزاسیون از الکترود مثبت دور شود ← انحراف منفی (رو به پایین).
• اگر بردار دپلاریزاسیون عمود بر محور لید حرکت کند ← خط ایزوالکتریک یا دوفازی.

1.3. لیدهای استاندارد ۱۲ گانه

یک نوار قلب استاندارد ۱۲ لید، با استفاده از ۱۰ الکترود، ۱۲ نمای مختلف از قلب را فراهم می‌کند.

• لیدهای اندامی (I, II, III): نمای قلب در صفحه فرونتال (عمودی).
• لیدهای افزوده اندامی (aVR, aVL, aVF): تکمیل نمای صفحه فرونتال.
• لیدهای سینه‌ای (V1-V6): نمای قلب در صفحه هوریزنتال (افقی).

محل قرارگیری لیدهای سینه‌ای:

1. V1: فضای بین‌دنده‌ای چهارم، راست استرنوم.
2. V2: فضای بین‌دنده‌ای چهارم، چپ استرنوم.
3. V3: میانه راه بین V2 و V4.
4. V4: فضای بین‌دنده‌ای پنجم، خط میدکلاویکولار.
5. V5: سطح افقی V4، خط آگزیلاری قدامی.
6. V6: سطح افقی V4، خط میدآگزیلاری.

1.4. کاغذ نوار قلب و کالیبراسیون

کاغذ نوار قلب یک شبکه میلی‌متری است (افقی: زمان، عمودی: ولتاژ).

• سرعت استاندارد: $25 \text{ mm/sec}$ (هر مربع کوچک = 0.04 ثانیه، هر مربع بزرگ = 0.2 ثانیه).
• ولتاژ استاندارد: $10 \text{ mm/mV}$ (هر مربع کوچک = 0.1 میلی‌ولت، هر مربع بزرگ = 0.5 میلی‌ولت).

بخش ۲: آناتومی موج‌نگاری نرمال: امواج، فواصل و قطعات

هر ضربان قلب نرمال، یک الگوی موجی مشخص را ایجاد می‌کند. شناخت دقیق اجزا و پارامترهای طبیعی آن‌ها، مبنای تشخیص هرگونه انحراف است.

2.1. موج P

• فیزیولوژی: دپلاریزاسیون دهلیزها.
• مورفولوژی نرمال: صاف، گرد، مثبت در اکثر لیدها (منفی در aVR).
• ابعاد نرمال: ارتفاع < 2.5 mm، عرض < 0.12 sec (3 مربع کوچک).

2.2. فاصله PR

• فیزیولوژی: زمان هدایت از دهلیز به بطن (عمدتاً تأخیر در گره AV).
• اندازه‌گیری: از ابتدای موج P تا ابتدای QRS.
• مدت زمان نرمال: 0.12 – 0.20 sec (3 تا 5 مربع کوچک).

2.3. کمپلکس QRS

• فیزیولوژی: دپلاریزاسیون بطن‌ها.
• اجزا: موج Q (اولین منفی)، موج R (اولین مثبت)، موج S (منفی پس از R).
• مدت زمان نرمال: < 0.12 sec (3 مربع کوچک). مدت زمان ≥ 0.12 sec پهن و پاتولوژیک است.

2.4. قطعه ST و نقطه J

• فیزیولوژی: دوره ایزوالکتریک پس از دپلاریزاسیون کامل بطن‌ها.
• نقطه J: محل اتصال انتهای QRS به ابتدای ST.
• مورفولوژی نرمال: هم‌سطح با خط پایه.

2.5. موج T

• فیزیولوژی: رپلاریزاسیون بطن‌ها.
• مورفولوژی نرمال: نامتقارن، هم‌جهت با QRS اصلی (مثبت در اکثر لیدها).

2.6. فاصله QT

• فیزیoloji: کل زمان فعالیت الکتریکی بطن‌ها.
• اندازه‌گیری و تصحیح: از ابتدای QRS تا انتهای T. باید برای ضربان قلب تصحیح شود (QTc).
• مدت زمان نرمال: QTc > 0.44 sec (مردان) و > 0.46 sec (زنان) طولانی محسوب می‌شود.

بخش ۳: رویکرد سیستماتیک به تفسیر نوار قلب: یک راهنمای گام‌به‌گام

اتخاذ یک رویکرد سیستماتیک به عنوان یک «شبکه ایمنی شناختی» عمل می‌کند تا از خطاهای تشخیصی جلوگیری کرده و تفسیری جامع ارائه دهد.

3.1. گام اول: بررسی اطلاعات اولیه و کالیبراسیون

• تأیید مشخصات بیمار (نام، سن، تاریخ، ساعت).
• بررسی کالیبراسیون استاندارد ($10 \text{ mm/mV}$) و سرعت کاغذ ($25 \text{ mm/sec}$).

3.2. گام دوم: ریت (Rate)

• روش ۳۰۰ (منظم): ۳۰۰ / تعداد مربع‌های بزرگ بین دو R.
• روش ۱۵۰۰ (منظم، دقیق): ۱۵۰۰ / تعداد مربع‌های کوچک بین دو R.
• روش ۶ ثانیه (نامنظم): تعداد QRS در نوار ۶ ثانیه‌ای × ۱۰.
• طبقه‌بندی: برادی‌کاردی (< 60)، نرمال (60-100)، تاکی‌کاردی (> 100).

3.3. گام سوم: ریتم (Rhythm)

• منظم بودن: فاصله R-R ثابت است؟ (منظم، منظمِ نامنظم، نامنظمِ نامنظم)
• امواج P: وجود دارند؟ به ازای هر QRS یک P هست؟ شکل یکسان دارند؟
• ارتباط P و QRS: فاصله PR ثابت قبل از هر QRS وجود دارد؟
• ریتم نرمال سینوسی (NSR): ریت 60-100، منظم، یک P قبل از هر QRS با PR ثابت.

3.4. گام چهارم: محور قلبی (Cardiac Axis)

• تعریف: جهت کلی دپلاریزاسیون بطنی در صفحه فرونتال.
• محور نرمال: -30 تا +90 درجه.
• روش ربعی (لید I و aVF):
  • I+ و aVF+ ← نرمال
  • I+ و aVF- ← انحراف به چپ (LAD)
  • I- و aVF+ ← انحراف به راست (RAD)
  • I- و aVF- ← انحراف شدید

3.5. گام پنجم: بررسی امواج و فواصل

بررسی سیستماتیک هر جزء با مقادیر نرمال:

• موج P: علائم بزرگی دهلیزها (RAE: P بلند؛ LAE: P پهن).
• فاصله PR: طولانی شدن (بلوک AV) یا کوتاه شدن (پره‌اکسایتاسیون).
• کمپلکس QRS: پهن شدن (بلوک شاخه‌ای) و ولتاژ (هایپرتروفی).
• قطعه ST: بالا یا پایین رفتن نسبت به خط پایه.
• موج T: معکوس شدن، بلند و نوک‌تیز شدن، صاف شدن.
• فاصله QT: طولانی شدن (QTc).

بخش ۴: تحلیل ریتم و آریتمی‌های شایع

4.1. آریتمی‌های سینوسی

• برادی‌کاردی سینوسی: NSR با ریت < 60.
• تاکی‌کاردی سینوسی: NSR با ریت > 100.
• آریتمی سینوسی: تغییر فاصله R-R با تنفس (نرمال).

4.2. آریتمی‌های فوق بطنی (Supraventricular Arrhythmias)

• فیبریلاسیون دهلیزی (AF): ریتم نامنظمِ نامنظم، بدون P مشخص، QRS باریک.
• فلوتر دهلیزی (Atrial Flutter): امواج فلوتر دندان‌اره‌ای، پاسخ بطنی منظم یا متغیر، QRS باریک.
• تاکی‌کاردی‌های بازچرخشی (SVT: AVNRT & AVRT): تاکی‌کاردی منظم با QRS باریک، شروع و پایان ناگهانی.

4.3. آریتمی‌های بطنی (Ventricular Arrhythmias)

• انقباضات زودرس بطنی (PVCs): کمپلکس QRS پهن و زودرس، بدون P قبلی، با مکث جبرانی.
• تاکی‌کاردی بطنی (VT): سه یا بیشتر PVC متوالی، تاکی‌کاردی منظم با QRS پهن (اورژانس).
• فیبریلاسیون بطنی (VF): فعالیت الکتریکی آشفته، بدون امواج قابل تشخیص (ایست قلبی).

4.4. بلوک‌های هدایتی (Conduction Blocks)

• بلوک‌های AV:
  • درجه یک: PR ثابت و > 0.20s.
  • درجه دو Mobitz I (Wenckebach): افزایش تدریجی PR تا حذف QRS.
  • درجه دو Mobitz II: PR ثابت با حذف متناوب QRS.
  • درجه سه (کامل): جدایی کامل P و QRS.
• بلوک‌های شاخه‌ای (BBB): QRS پهن (≥ 0.12s) با منشأ فوق بطنی.
  • RBBB: الگوی rSR’ در V1، S پهن در V6.
  • LBBB: R پهن در V6، S عمیق در V1.

بخش ۵: تشخیص هایپرتروفی و ایسکمی میوکارد

5.1. هایپرتروفی و بزرگی حفرات

• بزرگی دهلیز راست (RAE): موج P بلند (> 2.5mm) در لید II (P pulmonale).
• بزرگی دهلیز چپ (LAE): موج P پهن (> 0.12s) و دوشاخه در لید II (P mitrale).
• هایپرتروفی بطن راست (RVH): انحراف محور به راست، R غالب در V1، S عمیق در V6.
• هایپرتروفی بطن چپ (LVH): معیارهای ولتاژ (مثلاً سوکولوف-لایون: S در V1 + R در V5/V6 ≥ 35mm)، اغلب با الگوی استرین.

5.2. ایسکمی، آسیب و انفارکتوس میوکارد

تغییرات ECG در سندرم کرونری حاد یک زنجیره زمانی را نشان می‌دهد:

1. ایسکمی (Ischemia): پایین رفتن قطعه ST (ST depression) و/یا معکوس شدن موج T (T wave inversion).
2. آسیب (Injury): بالا رفتن قطعه ST (ST elevation – STEMI). اورژانس پزشکی!
3. انفارکتوس (Infarction / Necrosis): ایجاد امواج Q پاتولوژیک (عمیق و پهن) به عنوان اسکار دائمی.

• تغییرات متقابل (Reciprocal Changes): پایین رفتن ST در لیدهای مقابل ناحیه STEMI، تشخیص را تأیید می‌کند.