بخش ۱: مقدمه‌ای بر اکوکاردیوگرافی مادرزادی و اصول گزارش‌نویسی

اهمیت اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی، یا سونوگرافی قلب، به عنوان یک ابزار تشخیصی خط اول، غیرتهاجمی و محوری در حوزه کاردیولوژی کودکان و بیماری‌های قلبی مادرزادی (Congenital Heart Disease – CHD) شناخته می‌شود. این روش با استفاده از امواج صوتی با فرکانس بالا، تصاویری پویا و در لحظه از ساختار و عملکرد قلب ارائه می‌دهد و برخلاف روش‌هایی مانند آنژیوگرافی یا سی‌تی اسکن، بیمار را در معرض اشعه یونیزان قرار نمی‌دهد، که این ویژگی آن را برای استفاده مکرر در نوزادان و کودکان ایده‌آل می‌سازد. اهمیت این روش در توانایی آن برای ارائه اطلاعات دقیق و جامع آناتومیک (ساختاری)، همودینامیک (جریان خون) و فیزیولوژیک نهفته است که برای تشخیص اولیه، تدوین برنامه درمانی و جراحی، و همچنین پیگیری طولانی‌مدت بیماران مبتلا به CHD ضروری است. از تشخیص ناهنجاری‌های ساده مانند نقص دیواره بین‌دهلیزی (ASD) تا شرایط پیچیده‌ای مانند جابجایی عروق بزرگ (TGA)، اکوکاردیوگرافی اطلاعاتی حیاتی را در اختیار تیم درمانی قرار می‌دهد.

رویکرد سگمنتال (Segmental Approach)

با توجه به طیف گسترده و پیچیدگی ناهنجاری‌های مادرزادی، ارزیابی قلب باید به صورت سیستماتیک و سازمان‌یافته انجام شود. رویکرد سگمنتال، که ستون فقرات اکوکاردیوگرافی مادرزادی است، دقیقاً برای همین منظور طراحی شده است. در این روش، قلب به صورت بخش به بخش و به ترتیب آناتومیک و فیزیولوژیک مورد بررسی قرار می‌گیرد. این تحلیل از اتصالات وریدهای سیستمیک و ریوی به دهلیزها آغاز شده، سپس به ارزیابی خود دهلیزها، اتصالات دهلیزی-بطنی (دریچه‌های میترال و تریکوسپید)، بطن‌ها، و در نهایت اتصالات بطنی-شریانی (عروق بزرگ) می‌پردازد. این رویکرد منطقی تضمین می‌کند که هیچ ناهنجاری، هرچقدر هم که پیچیده باشد، از قلم نیفتد و ارتباط بین ناهنجاری‌های مختلف به درستی درک شود. گزارشی که در ادامه به تشریح آن پرداخته می‌شود، بر اساس همین رویکرد سگمنتال طراحی شده است.

گزارش به عنوان یک سند پزشکی-قانونی

گزارش اکوکاردیوگرافی صرفاً لیستی از اندازه‌گیری‌ها و مشاهدات نیست؛ بلکه یک سند پزشکی-قانونی است که روایتی کامل و دقیق از وضعیت قلبی بیمار ارائه می‌دهد. این گزارش باید به گونه‌ای نوشته شود که برای هر پزشکی که آن را می‌خواند، از جمله متخصص قلب، جراح قلب، و متخصص بیهوشی، کاملاً واضح و قابل فهم باشد. هر یافته باید به طور دقیق توصیف شود و در نهایت، تمام این یافته‌ها در یک تشخیص جامع و منسجم خلاصه شوند. این تشخیص نهایی، مبنای تصمیم‌گیری‌های بالینی حیاتی، از جمله نیاز به مداخله دارویی، کاتتریزاسیون، یا جراحی قلب باز خواهد بود. بنابراین، دقت، وضوح و جامعیت در گزارش‌نویسی از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است.

بخش ۲: اطلاعات اولیه بیمار و پارامترهای عمومی

اطلاعات دموگرافیک (Name, Date of Birth, Unit No., etc.)

اولین و اساسی‌ترین بخش هر گزارش پزشکی، ثبت دقیق اطلاعات دموگرافیک بیمار است. این اطلاعات شامل نام کامل، نام پدر، تاریخ تولد، شماره پرونده و سایر مشخصات شناسایی است. اهمیت این بخش در جلوگیری از خطاهای پزشکی و اطمینان از اینکه نتایج آزمایش به بیمار صحیح نسبت داده می‌شود، غیرقابل انکار است. ثبت دقیق تاریخ تولد برای محاسبه سن بیمار ضروری است، که این خود یک پارامتر کلیدی در تفسیر یافته‌های اکوکاردیوگرافی کودکان محسوب می‌شود.

GA (Gestational Age)

در کاردیولوژی نوزادان، ثبت سن حاملگی (Gestational Age – GA) در زمان تولد و سن فعلی نوزاد (Postnatal age) از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. این پارامترها چارچوب تفسیری یافته‌ها را تعیین می‌کنند. بسیاری از ساختارهای قلبی-عروقی در دوره جنینی و نوزادی در حال تغییر هستند. برای مثال، وجود مجرای شریانی باز (Patent Ductus Arteriosus – PDA) در یک نوزاد نارس (Preterm) یک یافته طبیعی و حتی حیاتی است، در حالی که باز ماندن آن در یک کودک بزرگتر می‌تواند یک وضعیت پاتولوژیک باشد که نیاز به مداخله دارد. علاوه بر این، اندازه‌های طبیعی حفرات قلبی، ضخامت دیواره‌ها و قطر عروق بزرگ به شدت به سن و اندازه بدن بیمار (Body Surface Area – BSA) وابسته است. به همین دلیل، در اکوکاردیوگرافی کودکان، اندازه‌گیری‌های ساختاری باید با استفاده از Z-score نرمال‌سازی شوند. Z-score نشان می‌دهد که اندازه یک ساختار خاص در بیمار مورد نظر، در مقایسه با میانگین جمعیت سالم هم‌سن و هم‌اندازه، چند انحراف معیار بالاتر یا پایین‌تر است. بنابراین، ثبت دقیق GA و سن فعلی برای تفسیر صحیح Z-scoreها و تشخیص هیپوپلازی (کوچک بودن) یا اتساع (بزرگ بودن) ساختارها ضروری است.

Rhythm and rate (ریتم و ضربان)

در طول انجام اکوکاردیوگرافی، ریتم و ضربان قلب بیمار به طور مداوم از طریق الکترودهای متصل به دستگاه الکتروکاردیوگرام (ECG) که بر روی قفسه سینه بیمار قرار می‌گیرند، پایش می‌شود. این اطلاعات به صورت همزمان بر روی مانیتور دستگاه اکو نمایش داده می‌شود. ثبت ریتم و ضربان قلب در گزارش چندین هدف مهم را دنبال می‌کند.

اولاً، این اطلاعات به همگام‌سازی تصاویر با چرخه قلبی کمک کرده و کیفیت ارزیابی‌های عملکردی را بهبود می‌بخشد. ثانیاً، ضربان قلب می‌تواند بر پارامترهای همودینامیک تأثیر بگذارد. ثالثاً، و مهم‌تر از همه، وجود آریتمی‌های خاص می‌تواند سرنخی برای ناهنجاری‌های ساختاری زمینه‌ای باشد. برای مثال، بلوک کامل قلبی مادرزادی می‌تواند با جابجایی اصلاح‌شده عروق بزرگ (CCTGA) همراه باشد. بنابراین، ذکر ریتم و ضربان قلب در گزارش، زمینه‌ای حیاتی برای تفسیر صحیح یافته‌های ساختاری و عملکردی فراهم می‌کند.

بخش ۳: ارزیابی جامع وضعیت و ساختار کلی قلب

AXIS (محور قلب)

فیلد “AXIS” یا محور قلب، به جهت کلی فعالیت الکتریکی بطن‌ها در صفحه فرونتال اشاره دارد. نکته بسیار مهم این است که محور قلب یک پارامتر الکتروکاردیوگرافیک (ECG) است و مستقیماً از طریق اکوکاردیوگرافی اندازه‌گیری نمی‌شود. هدف از گنجاندن این فیلد در گزارش اکوکاردیوگرافی، ایجاد همبستگی (correlation) بین یافته‌های الکتریکی ECG و یافته‌های آناتومیک اکو است. برای مثال، یک یافته آناتومیک مهم در اکوکاردیوگرافی، مانند هیپرتروفی شدید بطن راست (RVH)، باید در ECG به صورت انحراف محور به راست (Right Axis Deviation – RAD) منعکس شود.

Cardiothoracic (نسبت قلب به قفسه سینه)

نسبت قلب به قفسه سینه (Cardiothoracic Ratio – CTR) یک اندازه‌گیری است که از رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray) به دست می‌آید و نه از اکوکاردیوگرافی. این نسبت با تقسیم وسیع‌ترین قطر افقی سایه قلب بر وسیع‌ترین قطر داخلی حفره قفسه سینه محاسبه می‌شود. به طور سنتی، CTR بیشتر از 0.5 به عنوان نشانه‌ای از بزرگی قلب (کاردیومگالی) در نظر گرفته می‌شود. با این حال، باید تأکید کرد که CTR یک شاخص خام و غیردقیق است. اکوکاردیوگرافی با اندازه‌گیری مستقیم ابعاد حفرات، استاندارد طلایی برای ارزیابی اندازه و عملکرد قلب محسوب می‌شود.

Situs (وضعیت احشایی)

تعیین Situs یا آرایش احشای داخلی، اولین و شاید حیاتی‌ترین قدم در ارزیابی اکوکاردیوگرافیک یک بیمار با شک به CHD است. Situs به نحوه قرارگیری اندام‌های نامتقارن در قفسه سینه و شکم اشاره دارد. ناهنجاری در Situs تقریباً همیشه با بیماری‌های قلبی پیچیده همراه است.

• Situs Solitus: آرایش طبیعی و نرمال است.
• Situs Inversus: تصویر آینه‌ای کامل از Situs Solitus است.
• Situs Ambiguus (Heterotaxy): آرایش اندام‌ها نامشخص و تمایل به تقارن وجود دارد (ایزومریسم راست یا چپ).

مطمئن‌ترین روش برای تعیین Situs در اکوکاردیوگرافی، بررسی موقعیت آئورت شکمی و ورید اجوف تحتانی (IVC) نسبت به ستون فقرات در نمای ساب‌کاستال است.

بخش ۴: تحلیل سگمنتال قلب: آناتومی و عملکرد

Chambers (حفرات قلبی)

ارزیابی حفرات قلبی شامل بررسی سیستماتیک هر چهار حفره از نظر اندازه، ضخامت دیواره، شکل و عملکرد است. تمام اندازه‌گیری‌ها باید به صورت Z-score گزارش شوند. دو نوع استرس اصلی بر حفرات قلبی وجود دارد: افزایش بار فشاری (Pressure Overload) که منجر به هیپرتروفی (افزایش ضخامت دیواره) می‌شود، و افزایش بار حجمی (Volume Overload) که منجر به اتساع (افزایش قطر داخلی) می‌گردد.

Valves (دریچه‌ها)

هر چهار دریچه (تریکوسپید، میترال، آئورت و ریوی) باید از نظر مورفولوژی (ساختار) و عملکرد (تنگی یا نارسایی) بررسی شوند. برای قضاوت در مورد شدت بیماری دریچه‌ای، باید مجموعه‌ای از یافته‌های دوبعدی و داپلر با هم ترکیب شوند. تنگی (Stenosis) با اندازه‌گیری گرادیان فشار و نارسایی (Regurgitation) با ارزیابی جت رنگی داپلر سنجیده می‌شود.

Great vessels (عروق بزرگ)

این بخش به ارزیابی آئورت و شریان ریوی می‌پردازد. در قلب طبیعی، این دو رگ به صورت متقاطع از بطن‌ها خارج می‌شوند. مهم‌ترین ناهنجاری در این بخش، جابجایی عروق بزرگ (TGA) است که در آن اتصالات بطنی-شریانی معکوس بوده و عروق به صورت موازی از قلب خارج می‌شوند.

Septum (سپتوم)

این بخش به ارزیابی یکپارچگی سپتوم بین‌دهلیزی (IAS) و سپتوم بین‌بطنی (IVS) می‌پردازد. نقص دیواره دهلیزی (ASD) و نقص دیواره بطنی (VSD) شایع‌ترین ناهنجاری‌ها هستند. محل نقص اهمیت زیادی دارد زیرا سرنخ‌هایی در مورد ناهنجاری‌های همراه به دست می‌دهد.

Shunt (شانت)

شانت به جریان غیرطبیعی خون بین گردش خون سیستمیک و ریوی از طریق یک نقص ساختاری گفته می‌شود. در شرایط طبیعی، به دلیل فشار بالاتر در سمت چپ قلب، شانت از چپ به راست است. جهت و سرعت جریان شانت، اطلاعات حیاتی در مورد اختلاف فشار بین حفرات و وجود هیپرتانسیون ریوی ارائه می‌دهد.

Arch (قوس آئورت)

ارزیابی قوس آئورت یک بخش اجباری در اکوکاردیوگرافی کودکان است. بهترین نما برای این کار، نمای سوپراسترنال است. دو ناهنجاری انسدادی اصلی در این ناحیه کوارکتاسیون آئورت (CoA) و قوس آئورت منقطع (IAA) هستند.

بخش ۵: یافته‌های تکمیلی و جمع‌بندی تشخیصی

Others (سایر موارد)

این بخش برای ثبت یافته‌های مهمی است که در دسته‌بندی‌های قبلی جای نمی‌گیرند اما می‌توانند تعیین‌کننده باشند. این موارد عبارتند از:

• پریکارد (Pericardium): ارزیابی برای وجود افیوژن پریکارد.
• اتصالات وریدی (Venous Connections): تأیید تخلیه طبیعی وریدهای ریوی و سیستمیک.
• شریان‌های کرونری (Coronary Arteries): ارزیابی منشأ و مسیر ابتدایی کرونرها.
• فشار شریان ریوی (Pulmonary Artery Pressure): تخمین فشار با استفاده از سرعت جت نارسایی تریکوسپید.
• توده‌ها یا ترومبوزها (Masses/Thrombi): گزارش هرگونه توده غیرطبیعی.

Diagnosis (تشخیص)

این بخش، نقطه اوج و نتیجه‌گیری کل گزارش است. در اینجا، تمام یافته‌های توصیفی باید به یک یا چند تشخیص دقیق، جامع و از نظر بالینی معنادار تبدیل شوند. نحوه نوشتن تشخیص باید ساختاریافته باشد: با ناهنجاری اصلی شروع کرده، ویژگی‌های کلیدی و عواقب همودینامیک آن را توصیف کنید و سپس ناهنجاری‌های همراه را لیست نمایید.

مثال:

تشخیص ضعیف: “VSD”

تشخیص خوب: “Situs Solitus, Levocardia. نقص بزرگ دیواره بطنی از نوع پری‌ممبرانوس با امتداد به خروجی، همراه با شانت قابل توجه چپ به راست. اتساع بطن چپ و دهلیز چپ (افزایش بار حجمی). هیپرتانسیون ریوی متوسط (تخمین فشار سیستولیک بطن راست حدود 50 میلی‌متر جیوه). عملکرد سیستولیک بطن چپ طبیعی است.”