بخش ۱: اصول بنیادین تشخیص پرستاری

۱.۱ مقدمه: نقش ناندا-اینترنشنال (NANDA-I) در پرستاری مدرن

در قلب پرستاری حرفه‌ای، توانایی قضاوت بالینی دقیق و مستدل قرار دارد. انجمن بین‌المللی تشخیص پرستاری آمریکای شمالی، که با نام ناندا-اینترنشنال (NANDA-I) شناخته می‌شود، یک سازمان حرفه‌ای است که به توسعه، پژوهش و اصلاح اصطلاحات پرستاری می‌پردازد تا قضاوت‌های بالینی پرستاران را به طور دقیق منعکس کند. این سازمان، فراتر از یک فهرست ساده از اصطلاحات، یک زبان استاندارد جهانی برای دانش پرستاری ارائه می‌دهد که عملکرد پرستاری و تحقیقات را منعکس کرده و در آموزش و انفورماتیک مورد استفاده قرار می‌گیرد.

یک تمایز اساسی که باید درک شود، تفاوت بین تشخیص پزشکی و تشخیص پرستاری است. تشخیص پزشکی بر شناسایی یک فرآیند بیماری (مانند دیابت شیرین) متمرکز است. در مقابل، تشخیص پرستاری بر شناسایی “پاسخ انسانی” به آن وضعیت سلامتی متمرکز است (مانند “خطر سطح ناپایدار گلوکز خون”).

۱.۲ ساختار یک تشخیص پرستاری ناندا (NANDA-I)

طبقه‌بندی ناندا-اینترنشنال دارای یک ساختار سه‌سطحی است: حوزه‌ها (Domains)، کلاس‌ها (Classes) و تشخیص‌های پرستاری (Nursing Diagnoses). یک بیانیه تشخیصی کامل از سه بخش اصلی تشکیل شده است:

• مشکل (Problem): عنوان تشخیص ناندا-اینترنشنال (مثلاً، “درد حاد”).
• سبب‌شناسی (Etiology): عوامل مرتبط که با عبارت “مرتبط با” بیان می‌شوند (مثلاً، “مرتبط با عامل آسیب‌رسان فیزیکی (برش جراحی)”).
• شواهد (Evidence): علائم و نشانه‌هایی که با عبارت “که با… مشخص می‌شود” بیان می‌شوند (مثلاً، “که با گزارش کلامی بیمار از درد با نمره ۸ از ۱۰ مشخص می‌شود”).

انواع تشخیص‌ها:

• تشخیص متمرکز بر مشکل (Problem-Focused Diagnosis): یک پاسخ نامطلوب انسانی که در حال حاضر وجود دارد.
• تشخیص خطر (Risk Diagnosis): آسیب‌پذیری برای ایجاد یک پاسخ نامطلوب (مثلاً، “خطر عفونت”).
• تشخیص ارتقای سلامت (Health Promotion Diagnosis): انگیزه و تمایل برای افزایش بهزیستی.
• تشخیص سندروم (Syndrome Diagnosis): خوشه‌ای از تشخیص‌های پرستاری که با هم رخ می‌دهند (مثلاً، “سندروم درد مزمن”).

۱.۳ مسئولیت‌های اصلی پرستاری: تحلیلی بر اساس حوزه‌های ناندا

شواهد نشان می‌دهند که بخش قابل توجهی از تشخیص‌های پرستاری در حوزه‌های خاصی متمرکز شده‌اند: حوزه ۱۱ (ایمنی/حفاظت)، حوزه ۱۲ (آسایش)، حوزه ۴ (فعالیت/استراحت) و حوزه ۳ (دفع و تبادل). این تمرکز نشان‌دهنده مسئولیت‌های بنیادین حرفه پرستاری است: حفاظت بیمار از آسیب، مدیریت آسایش او، کاهش اثرات بی‌حرکتی و حمایت از عملکردهای فیزیولوژیک حیاتی.

بخش ۲: تشخیص‌های پرستاری اصلی بر اساس بخش‌های بیمارستانی

برای ارائه یک مرجع سریع و کاربردی برای پرستاران بالینی، دانشجویان و مربیان، جدول زیر خلاصه‌ای از چهار تشخیص پرستاری پرکاربرد ناندا-اینترنشنال را برای هر یک از بخش‌های بیمارستانی مورد بحث ارائه می‌دهد.

۱. بخش اورژانس (Emergency Department)

تشخیص‌های پرستاری در این بخش مستقیماً با اولویت‌های احیا و تثبیت وضعیت بیمار مرتبط هستند.

• درد حاد (Acute Pain): شایع‌ترین دلیل مراجعه بیماران به بخش اورژانس است.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل زخم‌های باز و نیاز به اقدامات تهاجمی.
• اختلال در تبادل گازی (Impaired Gas Exchange): یک اولویت حیاتی در بیماران با دیسترس تنفسی یا حوادث قلبی.
• خطر کمبود حجم مایعات (Risk for Deficient Fluid Volume): در شرایطی مانند تروما، خونریزی، استفراغ و اسهال شدید.

۲. بخش داخلی (Internal Medicine Ward)

این بیماران اغلب سالمند بوده و دارای چندین بیماری همزمان هستند.

• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل سن بالا، بیماری‌های مزمن و سیستم ایمنی ضعیف.
• عدم تحمل فعالیت (Activity Intolerance): یک پاسخ کلیدی به پاتوفیزیولوژی بیماری‌های مزمن.
• خطر سقوط (Risk for Falls): به دلیل سالمندی، ضعف، گیجی و مصرف داروهای متعدد.
• تغذیه نامتعادل: کمتر از نیاز بدن (Imbalanced Nutrition): به دلیل بی‌اشتهایی و افزایش نیازهای متابولیک.

۳. بخش جراحی (Surgical Ward)

مراقبت‌ها بر مدیریت دوره پس از عمل و پیشگیری از عوارض متمرکز است.

• درد حاد (Acute Pain): قابل پیش‌بینی‌ترین تجربه برای بیمار پس از عمل.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل شکستن سد محافظ پوست توسط برش جراحی.
• اختلال در تحرک جسمی (Impaired Physical Mobility): ناشی از درد، بیهوشی و محدودیت‌ها.
• خطر تأخیر در بهبودی جراحی (Risk for Delayed Surgical Recovery): یک تشخیص جامع که عوامل فیزیکی و روانی را ادغام می‌کند.

۴. بخش اطفال (Pediatric Ward)

مراقبت از کودکان نیازمند درک عمیق از مراحل رشد و تکامل است.

• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل سیستم ایمنی نابالغ کودکان.
• درد حاد (Acute Pain): ارزیابی و مدیریت درد در کودکان چالش‌برانگیز است.
• خطر کمبود حجم مایعات (Risk for Deficient Fluid Volume): کودکان بیشتر مستعد کم‌آبی هستند.
• خطر تأخیر در رشد و تکامل (Risk for Delayed Development): بیماری و بستری شدن می‌تواند فرآیند طبیعی رشد را مختل کند.

۵. بخش زنان و زایمان (Obstetrics & Gynecology Ward)

این بخش شامل مراقبت‌های دوران بارداری، پس از زایمان و بیماری‌های زنان است.

• خطر عفونت (Risk for Infection): در دوره پس از زایمان و پس از جراحی‌های ژنیکولوژی.
• درد حاد (Acute Pain): شامل درد زایمان، درد پس از زایمان و درد پس از جراحی.
• کمبود دانش (Deficient Knowledge): در مورد فرآیند زایمان، شیردهی و مراقبت از نوزاد.
• خطر اختلال در والدگری (Risk for Impaired Parenting): به دلیل خستگی، درد و استرس انتقال به نقش والدگری.

۶. بخش عفونی (Infectious Disease Ward)

مراقبت بر مدیریت پاسخ سیستمیک به عفونت و پیشگیری از انتقال آن متمرکز است.

• خطر عفونت (Risk for Infection): هم خطر عفونت ثانویه و هم خطر انتقال به دیگران.
• هایپرترمی (Hyperthermia): تب یکی از شایع‌ترین علائم عفونت سیستمیک است.
• خطر کمبود حجم مایعات (Risk for Deficient Fluid Volume): به دلیل تب، اسهال و استفراغ.
• تغذیه نامتعادل: کمتر از نیاز بدن (Imbalanced Nutrition): به دلیل افزایش نیازهای متابولیک و کاهش دریافت.

۷. بخش مراقبت‌های ویژه (ICU/CCU)

مراقبت در این بخش‌ها پیچیده و متمرکز بر حفظ حیات است.

• خطر عفونت (Risk for Infection): تقریباً در تمام بیماران ICU به دلیل اقدامات تهاجمی متعدد.
• اختلال در تبادل گازی (Impaired Gas Exchange): نارسایی تنفسی یکی از شایع‌ترین دلایل بستری در ICU است.
• کاهش برون‌ده قلبی (Decreased Cardiac Output): در بیماران دچار شوک یا نارسایی قلبی.
• پاکسازی غیرمؤثر راه هوایی (Ineffective Airway Clearance): در بیمارانی که قادر به سرفه مؤثر نیستند.

۸. اتاق عمل (Operating Room)

مراقبت در اتاق عمل بر حفظ ایمنی بیمار تحت بیهوشی متمرکز است.

• خطر آسیب وضعیت‌دهی حین عمل (Risk for Perioperative Positioning Injury): به دلیل قرارگیری طولانی‌مدت در وضعیت‌های غیرفیزیولوژیک.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به طور خاص “خطر عفونت محل جراحی”.
• خطر عدم تعادل حجم مایعات (Risk for Imbalanced Fluid Volume): به دلیل خونریزی و اثرات بیهوشی.
• خطر اختلال در یکپارچگی پوست (Risk for Impaired Skin Integrity): ناشی از فشار، برش و سوختگی.

۹. بلوک زایمان (Labor & Delivery Unit)

مراقبت‌ها بر حمایت از مادر و جنین در طول فرآیند زایمان متمرکز است.

• درد حاد (Acute Pain): درد زایمان یکی از شدیدترین انواع درد است.
• اضطراب (Anxiety): ناشی از ترس از درد و نگرانی در مورد سلامت نوزاد.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به ویژه پس از پارگی کیسه آب.
• خطر اختلال در تبادل گازی جنین (Risk for Impaired Fetal Gas Exchange): به دلیل کاهش جریان خون جفت حین انقباضات.

۱۰. بخش سوختگی (Burn Unit)

مراقبت از بیماران سوختگی یکی از پیچیده‌ترین حوزه‌های پرستاری است.

• خطر کمبود حجم مایعات (Risk for Deficient Fluid Volume): اولویت اصلی در ۴۸ ساعت اول پس از سوختگی.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل از بین رفتن سد پوستی.
• درد حاد (Acute Pain): درد سوختگی به عنوان یکی از شدیدترین انواع درد توصیف می‌شود.
• اختلال در یکپارچگی پوست (Impaired Skin Integrity): این تشخیص ماهیت آسیب اولیه در سوختگی را توصیف می‌کند.

۱۱. بخش روانی (Psychiatric Ward)

مراقبت بر ایجاد محیطی ایمن و برقراری ارتباط درمانی متمرکز است.

• خطر خودکشی (Risk for Suicide): ایمنی بیمار، اولویت اصلی در بخش روانپزشکی است.
• مقابله غیرمؤثر (Ineffective Coping): ناتوانی در مدیریت استرس‌های روزمره.
• اختلال در فرایندهای فکری (Disturbed Thought Processes): در بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیک.
• عزت نفس پایین مزمن (Chronic Low Self-esteem): یک مشکل زمینه‌ای در بسیاری از اختلالات روانی.

۱۲. بخش دیالیز (Dialysis Unit)

مراقبت بر مدیریت دقیق مایعات و الکترولیت‌ها و حفظ دسترسی عروقی متمرکز است.

• حجم اضافی مایعات (Excess Fluid Volume): مشکل اصلی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه.
• خطر عفونت (Risk for Infection): به دلیل وجود دسترسی عروقی و سیستم ایمنی ضعیف.
• خطر عدم تعادل الکترولیت‌ها (Risk for Electrolyte Imbalance): به دلیل ناتوانی کلیه‌ها در تنظیم الکترولیت‌ها.
• خستگی (Fatigue): یک علامت شایع و ناتوان‌کننده در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه.

نتیجه‌گیری و توصیه‌های بالینی

این گزارش به طور جامع، تشخیص‌های پرستاری پرکاربرد ناندا-اینترنشنال را برای دوازده بخش مختلف بیمارستانی تحلیل کرده است. یافته کلیدی، حضور مکرر تشخیص‌های مربوط به ایمنی (“خطر عفونت”، “خطر سقوط”) و آسایش (“درد حاد”) در اکثر بخش‌ها است که هسته اصلی مسئولیت پرستاری را تشکیل می‌دهد. در کنار این تشخیص‌های عمومی، هر بخش دارای تشخیص‌های منحصر به فردی است که ماهیت تخصصی آن را منعکس می‌کند. استفاده ماهرانه از تشخیص‌های پرستاری، پرستاران را قادر می‌سازد تا مراقبتی جامع، فردی‌شده و مبتنی بر شواهد ارائه دهند و جایگاه پرستاری را به عنوان یک حرفه علمی و مستقل در نظام سلامت تثبیت نمایند.