بخش ۱: اصول بنیادین تعویض پلاسمای درمانی (TPE)

این بخش، پایه‌های علمی و بالینی لازم برای درک عمیق تعویض پلاسمای درمانی را فراهم می‌آورد و به پرستار کمک می‌کند تا منطق (“چرا”) پشت جنبه‌های عملی (“چگونه”) این روش درمانی را درک کند.

۱.۱. تعریف اصطلاحات: پلاسمافرز در مقابل تعویض پلاسمای درمانی (TPE)

درک دقیق اصطلاحات بالینی، سنگ بنای ارتباطات حرفه‌ای و ایمن است. اگرچه دو اصطلاح “پلاسمافرز” و “تعویض پلاسمای درمانی” اغلب به جای یکدیگر به کار می‌روند، تمایز بین آن‌ها برای پرستاران متخصص ضروری است.

پلاسمافرز (Plasmapheresis) یک اصطلاح گسترده است که به هر فرآیندی اطلاق می‌شود که در آن خون کامل از بدن خارج شده، پلاسما از اجزای سلولی (گلبول‌های قرمز، سفید و پلاکت‌ها) جدا می‌شود و سپس اجزای سلولی به گردش خون بازگردانده می‌شوند. این فرآیند می‌تواند دو هدف اصلی داشته باشد:

• پلاسمافرز اهدایی (Donation Plasmapheresis): پلاسمای سالم از یک اهداکننده جمع‌آوری می‌شود تا برای تولید فرآورده‌های دارویی (مانند آلبومین، ایمونوگلوبولین‌ها) استفاده شود.
• پلاسمافرز درمانی (Therapeutic Plasmapheresis): شامل طیف وسیعی از روش‌ها برای درمان بیماری‌هاست.

تعویض پلاسمای درمانی (Therapeutic Plasma Exchange – TPE)، که در زبان فارسی به آن “تعویض پلاسما” نیز گفته می‌شود، یک زیرمجموعه خاص و رایج‌ترین شکل پلاسمافرز درمانی است. در این روش، پلاسمای بیمار که حاوی مواد بیماری‌زا است، به طور کامل از خون جدا و دور ریخته شده و با یک مایع جایگزین مناسب (مانند محلول آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه) جایگزین می‌گردد. این گزارش از این پس از اصطلاح دقیق‌تر TPE برای اشاره به این روش درمانی استفاده خواهد کرد.

۱.۲. منطق پاتوفیزیولوژیک: چرا پلاسما حذف می‌شود؟

هدف اصلی TPE، حذف مواد بیماری‌زای محلول در پلاسمای بیمار است. این مواد مضر می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

• اتوآنتی‌بادی‌ها (Autoantibodies): پروتئین‌های سیستم ایمنی که به اشتباه به بافت‌های خودی حمله می‌کنند (مانند بیماری میاستنی گراویس یا سندرم گیلن-باره). TPE با حذف این آنتی‌بادی‌ها، حمله ایمنی را متوقف می‌کند.
• کمپلکس‌های ایمنی (Immune Complexes): اتصال آنتی‌بادی به آنتی‌ژن که در بافت‌هایی مانند کلیه‌ها رسوب کرده و باعث التهاب می‌شوند.
• پاراپروتئین‌ها (Paraproteins): پروتئین‌های غیرطبیعی (مانند مولتیپل میلوما) که باعث افزایش ویسکوزیته خون می‌شوند.
• سموم و متابولیت‌ها: در برخی مسمومیت‌ها یا نارسایی حاد کبد.

درک این منطق، نقش پرستار را از یک اپراتور فنی دستگاه به یک عضو آگاه تیم درمانی ارتقا می‌دهد.

۱.۳. فناوری‌های اصلی آفرزیس: سانتریفیوژ در مقابل فیلتراسیون غشایی

دستگاه‌های آفرزیس برای جداسازی پلاسما از دو فناوری اصلی استفاده می‌کنند:

1. سانتریفیوژ (Centrifugation): بر اساس اصل جداسازی اجزای خون بر مبنای چگالی متفاوت آن‌ها عمل می‌کند. نیروی گریز از مرکز اجزای سنگین‌تر (گلبول قرمز) را به بیرون و پلاسمای سبک‌تر را به لایه درونی می‌راند.
   • جریان متناوب (Intermittent Flow): (مانند دستگاه Haemonetics MCS+) خون را در چرخه‌های برداشت، پردازش و بازگشت، معمولاً از طریق یک مسیر وریدی، مدیریت می‌کند.
   • جریان مداوم (Continuous Flow): (مانند دستگاه Spectra Optia) خون را به طور مداوم از یک مسیر برداشت کرده و همزمان از مسیر دیگر بازمی‌گرداند. کارآمدتر است اما به دو مسیر وریدی نیاز دارد.
2. فیلتراسیون غشایی (Membrane Filtration): خون از کنار یک غشای نیمه‌تراوا عبور داده می‌شود که منافذ آن فقط به پلاسما اجازه عبور داده و سلول‌ها را نگه می‌دارد.

پرستار باید با فناوری دستگاهی که با آن کار می‌کند آشنا باشد، زیرا بر پارامترها، عوارض احتمالی و مراحل عیب‌یابی تأثیرگذار است.

بخش ۲: کاربردهای بالینی و انتخاب بیمار: چارچوب راهنمای ASFA

این بخش بر اساس بالاترین سطح شواهد موجود، یعنی دستورالعمل‌های انجمن آفرزیس آمریکا (ASFA)، استوار است.

۲.۱. معرفی راهنمای ASFA (ویرایش نهم، ۲۰۲۳)

انجمن آفرزیس آمریکا (ASFA) به صورت دوره‌ای دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد را منتشر می‌کند که به عنوان استاندارد طلایی در این زمینه شناخته می‌شود. آخرین نسخه (ویرایش نهم، ۲۰۲۳) شامل ۹۱ برگه اطلاعاتی و ۱۶۶ اندیکاسیون درجه‌بندی شده است. آگاهی پرستار از این چارچوب برای ارائه مراقبت ایمن و مبتنی بر علم روز حیاتی است.

۲.۲. درک سیستم طبقه‌بندی و درجه‌بندی ASFA

راهنمای ASFA از یک سیستم دوگانه استفاده می‌کند:

طبقه‌بندی (Category):

• دسته I (Category I): درمان خط اول. شواهد قوی از اثربخشی حمایت می‌کنند.
• دسته II (Category II): درمان خط دوم پذیرفته شده (زمانی که درمان خط اول شکست خورده یا منع مصرف دارد).
• دسته III (Category III): نقش درمانی نامشخص. شواهد ناکافی یا متناقض.
• دسته IV (Category IV): بی‌اثر یا مضر. نباید انجام شود.

درجه‌بندی توصیه (Grade):

• قدرت توصیه: ۱ (توصیه قوی) یا ۲ (توصیه ضعیف).
• کیفیت شواهد: A (بالا)، B (متوسط) یا C (پایین).

برای مثال، “دسته I، درجه 1A” به معنای یک درمان خط اول با توصیه قوی و مبتنی بر شواهد با کیفیت بالا است.

۲.۳. اندیکاسیون‌های کلیدی دسته I و II برای TPE (راهنمای پرستاری)

آگاهی از این موارد برای پیش‌بینی نیازهای بیمار و برنامه‌ریزی مراقبتی ضروری است.

۲.۴. موارد منع مصرف و احتیاطات نسبی

موارد منع مصرف مطلق کمی برای خود فرآیند وجود دارد و بیشتر به وضعیت بیمار و مایعات مصرفی مربوط است.

موارد منع مصرف مطلق:

• عدم امکان برقراری دسترسی عروقی مناسب.
• بی‌ثباتی شدید همودینامیک.
• آلرژی شدید (آنافیلاکسی) به مایع جایگزین یا ضد انعقاد (سیترات).

احتیاطات نسبی (نیازمند مدیریت دقیق):

• هیپوکلسمی: افزایش خطر سمیت سیترات.
• مصرف داروهای مهارکننده ACE: افزایش خطر هیپوتانسیون شدید. توصیه به قطع ۲۴-۴۸ ساعت قبل.
• اختلالات انعقادی: افزایش خطر خونریزی به دلیل حذف فاکتورهای انعقادی.

بخش ۳: فناوری آفرزیس: بررسی عمیق سیستم‌های پرتابل و بالینی

این بخش به تجهیزات TPE می‌پردازد (نه دستگاه‌های زیبایی “پلاسما جت”). تمرکز بر دستگاه‌های آفرزیس درمانی واقعی مانند Terumo BCT (Spectra Optia) و Haemonetics (MCS+) است.

۳.۱. مروری بر سیستم‌های آفرزیس درمانی

این دستگاه‌ها، تجهیزات پزشکی پیشرفته‌ای هستند که از واحدهای بزرگ ثابت تا دستگاه‌های کوچک و پرتابل برای استفاده کنار تخت بیمار متغیر هستند.

۳.۲. تمرکز بر قابلیت حمل: سیستم Haemonetics MCS+

MCS+ به عنوان یک سیستم آفرزیس پرتابل (۲۶ کیلوگرم) و چندمنظوره (۱۴ پروتکل) شناخته می‌شود.

ویژگی‌های کلیدی:

• قابلیت استفاده از ست تک‌سوزنه: تنها سیستمی است که می‌تواند تمام پروتکل‌ها را با یک سوزن انجام دهد.
• تورنیکه اتوماتیک (Pressure Cuff): به حفظ جریان خون وریدی کمک می‌کند.
• عملکرد بی‌صدا: مناسب برای کنار تخت بیمار.
• رابط کاربری ساده: دارای راهنمایی‌های تعاملی.

این ویژگی‌ها MCS+ را برای ICU، بخش‌ها و حتی منزل ایده‌آل می‌کند.

۳.۳. اسب کاری بالینی: سیستم Terumo BCT Spectra Optia

Spectra Optia یک پلتفرم پیشرو و قدرتمند با اتوماسیون بالا است.

ویژگی‌های کلیدی:

• سیستم AIM (مدیریت خودکار اینترفیس): پایش و تنظیم نوری مداوم لایه جداسازی پلاسما و سلول‌ها، که منجر به کارایی بالا و نیاز به مداخله کمتر اپراتور می‌شود.
• صفحه نمایش لمسی و شهودی: راهنمایی اپراتور در تمام مراحل.
• مدیریت دقیق مایعات: محاسبات سفارشی بر اساس داده‌های بیمار (مهم برای اطفال).

Spectra Optia به دلیل دقت و اتوماسیون، انتخاب اول بسیاری از مراکز بزرگ آفرزیس است.

۳.۴. تحلیل مقایسه‌ای: MCS+ در مقابل Spectra Optia

انتخاب دستگاه بر اساس نیازهای بالینی و محیط درمانی است.

بخش ۴: تسلط بر فرآیند: راهنمای گام به گام راه‌اندازی و کار با دستگاه

توجه مهم: این راهنما کلی است. پرستار همیشه باید به آخرین نسخه راهنمای رسمی اپراتور دستگاه مراجعه کند.

۴.۱. چک‌لیست جهانی قبل از شروع فرآیند

ایجاد یک روال استاندارد قبل از هر TPE، سنگ بنای ایمنی است:

1. تأیید دستور پزشک: حجم، نوع مایع جایگزین، ضد انعقاد.
2. احراز هویت بیمار: با دو شناسه.
3. بررسی رضایت‌نامه: اطمینان از وجود رضایت‌نامه امضا شده.
4. آماده‌سازی تجهیزات: دستگاه، ست صحیح، تمام مایعات و بررسی تاریخ انقضا.
5. ارزیابی پایه بیمار: علائم حیاتی، سطح هوشیاری، نتایج آزمایشگاهی (CBC, کلسیم، انعقادی)، وضعیت مایعات.
6. ارزیابی دسترسی عروقی: اطمینان از کارکرد صحیح دسترسی با نرخ جریان بالا.

۴.۲. راه‌اندازی دستگاه Haemonetics MCS+ (پروتکل TPE)

راه‌اندازی MCS+ یک فرآیند فیزیکی و متوالی است:

1. روشن کردن دستگاه: انجام خودآزمایی تشخیصی.
2. وارد کردن کارت پروتکل: قرار دادن کارت مخصوص TPE.
3. نصب ست یک‌بار مصرف: صفحه نمایش به صورت گام به گام راهنمایی می‌کند (قرار دادن کاسه، کارتریج پمپ، عبور لوله‌ها از سنسورها).
4. تأیید مراحل: دستگاه هر مرحله را تأیید می‌کند.
5. ورود داده‌ها و پرایم کردن: ورود داده‌های اولیه و شروع پرایم خودکار.

۴.۳. راه‌اندازی دستگاه Terumo BCT Spectra Optia (پروتکل TPE)

راه‌اندازی Spectra Optia بیشتر مبتنی بر نرم‌افزار و اتوماسیون است:

1. روشن کردن و ورود به سیستم: انتخاب پروتکل TPE از روی صفحه لمسی.
2. نصب ست یک‌بار مصرف: کاست به راحتی قفل می‌شود. دستگاه بارکد ست را اسکن و تأیید می‌کند (ویژگی ایمنی).
3. ورود داده‌های بیمار: مرحله حیاتی؛ ورود دقیق قد، وزن، هماتوکریت و جنسیت.
4. تنظیم پارامترهای فرآیند: ورود حجم پلاسمای هدف، درصد مایع جایگزین و تعادل مایعات نهایی.
5. پرایم کردن خودکار: دستگاه بر اساس داده‌های بیمار، توصیه سفارشی پرایم ارائه داده و فرآیند را آغاز می‌کند.

۴.۴. پرایم کردن مدار و اهمیت داده‌های ورودی

پرایم کردن (Priming) فرآیندی است که در آن تمام مدار خارج بدنی با مایع استریل (نرمال سالین) پر می‌شود تا تمام هوا خارج گردد. این یک مرحله ایمنی حیاتی برای جلوگیری از آمبولی هوا است.

اهمیت داده‌ها: دقت در ورود داده‌های بیمار، اساس یک فرآیند ایمن است. “داده نادرست ورودی، منجر به خروجی نادرست می‌شود”. یک خطای کوچک در ورود هماتوکریت می‌تواند منجر به محاسبات نادرست حجم پلاسما توسط دستگاه شود.

بخش ۵: فارماکولوژی ضروری در TPE: ضد انعقادها و مایعات جایگزین

مدیریت صحیح این داروها یکی از مسئولیت‌های اصلی پرستار است.

۵.۱. ضد انعقاد: پیشگیری از لخته در مدار

• سیترات (Citrate): رایج‌ترین ضد انعقاد (مانند ACD-A). با اتصال (کیلیت کردن) به کلسیم یونیزه، از انعقاد جلوگیری می‌کند. دستگاه نرخ تزریق را کنترل می‌کند (مثلاً نسبت ۱ به ۱۲).
• هپارین (Heparin): کمتر رایج است. در حساسیت به سیترات استفاده می‌شود. خطر خونریزی سیستمیک بیشتری دارد.

۵.۲. مدیریت سمیت سیترات: یک نقش کلیدی پرستاری

شایع‌ترین عارضه، هیپوکلسمی است. سیترات بازگشتی به بیمار به کلسیم یونیزه سرم متصل شده و سطح آن را کاهش می‌دهد. این عارضه قابل پیشگیری است.

علائم و نشانه‌ها:

• خفیف: پارستزی (گزگز) دور دهان و نوک انگشتان.
• متوسط: تهوع، لرز، گرفتگی عضلانی.
• شدید: تتانی، طولانی شدن QT، آریتمی، تشنج.

مداخلات پرستاری:

1. آموزش بیمار: گزارش فوری گزگز.
2. کاهش نرخ تزریق سیترات: اولین اقدام در علائم خفیف (با کاهش سرعت پمپ خون).
3. تجویز کلسیم: خوراکی (پروفیلاکتیک) یا وریدی (کلسیم گلوکونات) طبق پروتکل.

۵.۳. مایعات جایگزین: بازگرداندن حجم و پروتئین‌های حیاتی

انتخاب مایع جایگزین یک تصمیم پزشکی حیاتی است.

• محلول آلبومین ۵٪: رایج‌ترین و استانداردترین مایع. ایمن، استریل، بدون خطر انتقال بیماری، واکنش آلرژیک بسیار پایین.
• پلاسمای منجمد تازه (Fresh Frozen Plasma – FFP): زمانی استفاده می‌شود که بیمار نیاز به جایگزینی فاکتورها نیز داشته باشد (مانند TTP یا خطر کواگولوپاتی). خطرات مرتبط با انتقال خون را دارد (آلرژی، TRALI).
• ترکیب آلبومین و نرمال سالین: برای کاهش هزینه. هیپوانکوتیک است و ممکن است خطر هیپوتانسیون را افزایش دهد.

بخش ۶: فرآیند پرستاری در پلاسمافرز: یک پروتکل مراقبتی جامع

پرستار به عنوان “مرکز فرماندهی” ایمنی بیمار عمل می‌کند.

۶.۱. فاز قبل از فرآیند: زمینه‌سازی برای ایمنی

• ارزیابی جامع: بررسی چک‌لیست جهانی، ارزیابی فیزیکی متمرکز (عصبی، تنفسی، قلبی-عروقی).
• دسترسی عروقی (Vascular Access): ارزیابی کارایی دسترسی (نیاز به نرخ جریان بالا ۵۰-۱۲۰ ml/min). گزینه‌ها: دو ورید محیطی گیج بزرگ (۱۶G/۱۸G)، کاتتر ورید مرکزی (ایده‌آل)، فیستول/گرافت.
• آموزش بیمار و خانواده: توضیح فرآیند، مدت زمان، احساسات طبیعی (سرما) و علائم هشدار (گزگز، سرگیجه).
• مدیریت دارویی: مرور داروها (قطع احتمالی مهارکننده‌های ACE)، اطمینان از در دسترس بودن داروهای اورژانس (کلسیم گلوکونات).

۶.۲. فاز حین فرآیند: پایش هوشیارانه و مداخله به موقع

• اتصال بیمار به مدار: رعایت کامل تکنیک استریل.
• پایش همودینامیک: پایش مداوم علائم حیاتی (به ویژه در ۱۵ دقیقه اول).
• مدیریت عوارض:
  • هیپوتانسیون: کاهش سرعت پمپ، وضعیت ترندلنبرگ، تجویز بولوس مایع.
  • هیپوکلسمی (واکنش سیترات): پایش علائم، کاهش نرخ سیترات، تجویز کلسیم.
  • واکنش‌های آلرژیک (به FFP): توقف فوری فرآیند، اطلاع به پزشک، آمادگی برای تجویز آنتی‌هیستامین/اپی‌نفرین.
  • سایر عوارض: پایش لرز، تب، واکنش وازوواگال (تعریق، سنکوپ).
• مستندسازی دقیق: ثبت پارامترهای دستگاه، علائم حیاتی، حجم مایعات، عوارض و مداخلات.

۶.۳. فاز پس از فرآیند: تضمین بهبودی ایمن

• جدا کردن بیمار از مدار: بازگرداندن خون باقیمانده در مدار، جداسازی با تکنیک استریل.
• مراقبت از دسترسی عروقی: اعمال فشار موضعی (ورید محیطی) یا هپارین‌لاک/پانسمان (کاتتر مرکزی).
• ارزیابی پس از فرآیند: پایش علائم حیاتی تا پایداری، ارزیابی علائم تأخیری.
• آموزش به بیمار: توصیه به استراحت، مصرف مایعات، گزارش علائم غیرعادی، پیشگیری از سقوط.
• پایش آزمایشگاهی: ارزیابی اثربخشی درمان و پایش عوارض (افت فیبرینوژن، پلاکت).

بخش ۷: عیب‌یابی و مدیریت آلارم‌ها

مدیریت آلارم‌ها یک مهارت تفکر انتقادی است. رویکرد نظام‌مند: ابتدا بیمار را ارزیابی کنید، سپس مشکل را از بیمار به سمت دستگاه ردیابی کنید (بیمار ← دسترسی ← لوله‌ها ← دستگاه).

۷.۱. یک رویکرد نظام‌مند برای عیب‌یابی

• جریان خون ضعیف (Poor Flow): وضعیت بیمار (خم شدن کاتتر) را بررسی کنید. لوله‌ها را برای پیچ‌خوردگی چک کنید. احتمال لخته شدن دسترسی را در نظر بگیرید.
• تشکیل لخته در مدار: رنگ مدار را بررسی کنید. نرخ ضد انعقاد و کیسه آن را چک کنید.

۷.۲. آلارم‌های Haemonetics MCS+ و مداخلات پرستاری

۷.۳. آلارم‌های Spectra Optia و مداخلات پرستاری

Spectra Optia آلارم‌ها را به وضوح بر روی صفحه نمایش لمسی با راهنمایی نمایش می‌دهد.

بخش ۸: نتیجه‌گیری

تعویض پلاسمای درمانی (TPE) یک روش درمانی قدرتمند و پیچیده است که نقشی حیاتی در مدیریت طیف وسیعی از بیماری‌های حاد و مزمن دارد. موفقیت و ایمنی این فرآیند به شدت به دانش، مهارت و هوشیاری پرستار متخصص آفرزیس وابسته است. این راهنما یک نقشه راه کامل از اصول پاتوفیزیولوژیک تا کاربردهای بالینی مبتنی بر شواهد، مشخصات فنی دستگاه‌ها و پروتکل‌های دقیق پرستاری ارائه داد.

پیشرفت در فناوری، مدل‌های جدیدی از ارائه مراقبت را امکان‌پذیر ساخته است. دستگاه‌های پرتابل (مانند MCS+) درمان را به بالین بیمار منتقل کرده‌اند، در حالی که سیستم‌های خودکار (مانند Spectra Optia) کارایی و دقت را در مراکز تخصصی ارتقا داده‌اند.

در قلب این فرآیند، پرستار به عنوان نقطه تلاقی بیمار، دستگاه و علم پزشکی، نقش یکپارچه‌ساز و تضمین‌کننده ایمنی را ایفا می‌کند. مدیریت دقیق فارماکولوژی، از پیشگیری از سمیت سیترات تا انتخاب مایع جایگزین، و توانایی تشخیص و مداخله به موقع در برابر عوارض، از شایستگی‌های اصلی پرستار آفرزیس هستند.

در نهایت، پرستاری آفرزیس فراتر از اجرای یک وظیفه فنی است؛ این یک تخصص بالینی پیشرفته است که نیازمند تفکر انتقادی، درک عمیق علمی و تعهد به یادگیری مستمر است. پرستاری که به این دانش مجهز باشد، نه تنها یک اپراتور ماهر، بلکه یک عضو حیاتی و تأثیرگذار در تیم درمانی است.