بخش اول: تعاریف و مبانی ایمن‌سازی

واکسیناسیون چیست؟

هرگونه اقدامی که به منظور جلوگیری از بروز عفونت و یا تخفیف شکل طبیعی بیماری در فردی با تجويز آنتی‌بادی يا آنتی‌ژن انجام می‌شود، ایمن‌سازی نامیده می‌شود.

انواع ایمنی:

• ایمنی غیرفعال یا انتقالی: با تزریق عضلانی یا وریدی آنتی‌بادی ایجاد می‌گردد. دوام این نوع ایمنی کوتاه است و بستگی به نیمه‌عمر آنتی‌بادی در بدن فرد دریافت‌کننده دارد و این مدت در حدود ۳ تا ۴ هفته می‌باشد.
• ایمنی فعال یا واکسیناسیون: در صورت تجویز آنتی‌ژن (شامل میکروارگانیسم ضعیف‌شده، کشته‌شده، و یا اجزاء آن)، دستگاه ایمنی فرد دریافت‌کننده تحریک شده و به طور فعال آنتی‌بادی تولید می‌کند. دوام این نوع ایمنی طولانی‌تر از نوع غیرفعال است.

اهمیت ایمن‌سازی فعال (واکسیناسیون)

واکسیناسیون اقدام بسیار مهم و باارزشی است که به وسیله آن با هزینه کم می‌توان از ابتلا به بیماری‌های عفونی جلوگیری کرد. با اجرای برنامه واکسیناسیون همگانی در جهان، شیوع بسیاری از بیماری‌های خطرناک مانند دیفتری، کزاز، سیاه‌سرفه، سرخک و فلج کودکان کاهش بارزی پیدا کرده و در بسیاری از کشورها عملاً به حداقل میزان خود رسیده است. بیماری آبله نیز با واکسیناسیون همگانی و پیگیری جهانی ریشه‌کن شده است.

عملکرد واکسن

واکسن‌ها از میکروب یا ویروس کشته شده و یا ضعیف شده ساخته شده‌اند که عوامل بیماری‌های خاص هستند. با تزریق واکسن، سیستم ایمنی تحت حمله این میکرو‌ب‌ها و یا ویروس‌ها قرار می‌گیرد و در نتیجه ترشح آنتی‌بادی‌ها یا پادتن‌ها در بدن بالا می‌رود. واکسن دارای میکروب بیماری است که البته آن را ضعیف و بی‌ا‌زار ساخته‌اند. این آنتی‌بادی‌ها در بدن فعال باقی می‌مانند و در صورت مواجهه بدن با بیماری واقعی، آن را در مقابل آن ویروس یا میکروب محافظت می‌کنند. موثرترین واکسن‌ها آن‌هایی هستند که مکانیزم پیشگیری حاصل از مرحله بهبودی در شکل طبیعی بیماری را تقلید کنند.

ساخت واکسن

یکی از راه‌های ساخت واکسن این است که حیوانی را عمداً دچار بیماری مورد نظر می‌کنند. سپس ویروس آن بیماری را از بدن حیوان جدا کرده و مجدداً به حیوان دیگری تزریق می‌کنند. این عمل آنقدر تکرار می‌شود تا ویروس به قدری ضعیف گردد که اگر آن را به بدن انسانی تزریق کنند نه تنها او را بیمار نکند، بلکه برایش مصونیت هم پدید آورد. راه دیگر، تهیه واکسن از ویروس‌های مرده یا غیرفعال است. گاهی نیز ویروس را بدون ضعیف کردن از راه پوست به بدن تزریق می‌نمایند که چون از راه غیرطبیعی وارد بدن شده، باز ایجاد مصونیت می‌کند (مانند واکسن بیماری خواب و آنفلوآنزا).

دوام ایمنی

برای جلوگیری از کاهش سطح آنتی‌بادی و ادامه ایمنی، اغلب لازم است که تزریق واکسن در آینده یادآوری شود.

بخش دوم: تاریخچه و انواع واکسن‌ها

تاریخچه واکسیناسیون

شاید گذشته از کشف آنتی‌بیوتیک‌ها، هیچ اکتشافی چنین تأثیر عميقی بر سلامت انسان نگذاشته باشد. جان میلیون‌ها نفر با استفاده از ایمن‌سازی نجات یافته است، که این از دیگر اکتشافات تصادفی است. تا پیش از سده نوزدهم، آبله یکی از بزرگترین بلایایی بود که دامنگیر بشر می‌شد، تنها طاعون و مالاریا به اندازه آبله قربانی داشته‌اند.

ادوارد جنر

جنر واکسن خود را در پی کار وقت طولانی کشف نکرد. شهرت او به خاطر آشنا کردن جهانیان با واکسنی است که جان میلیون‌ها نفر را از مرگ ناشی از آبله رهانیده است. او با تحقیق دریافت که شیردوشان تقريباً هرگز به آبله مبتلا نمی‌شوند، زیرا قبلاً به آبله گاوی مبتلا شده‌اند. جنر متوجه شد که تلقیح آبله گاوی می‌تواند افراد را از ابتلا به بیماری مرگبارتر آبله مصون سازد. او در سال ۱۷۴۹ در برکلی انگلستان به دنیا آمد و در سال ۱۷۷۵ تحقیق درباره عقاید روستاییان گلاستر شر در مورد آبله را آغاز کرد. او دریافت که دو نوع آبله گاوی وجود دارد که تنها نوع مؤثر آن در مرحله خاصی از بیماری اثر محافظتی دارد. جنر برای آزمایش نظریه‌اش، مایع تاول‌های دست یک شیرفروش مبتلا به آبله گاوی را به پسری تلقیح کرد و همان‌طور که پیش‌بینی می‌کرد، پسرک به آبله دچار نشد. جنر به جای واژه واکسیناسیون، لفظ مایه‌کوبی یا «واریوله‌واکسینه» (به معنای لغوی «تاول‌های ریز گاو») را به کار برد.

لویی پاستور

مایه‌کوبی جنری تنها روش ایمن‌سازی علیه بیماری‌ها بود تا حدود یک قرن بعد. در سال ۱۸۸۰، لویی پاستور روشی برای ایمن‌سازی مرغان علیه وبا ابداع کرد. او باکتری مولد بیماری را جدا کرد و با کشت شکل ضعیف‌شده و تلقیح آن به مرغان، آن‌ها را ایمن ساخت؛ این اصول کلی با روش جنر یکی بود. در سال ۱۸۸۱، پاستور با کشت باسیل سیاه زخم در دمایی بالاتر از دمای بدن حیوان، مایعی تهیه کرد که موجب حمله خفیف بیماری می‌شد و حیوان را در برابر حمله شدید ایمن می‌ساخت. پاستور برای ارج نهادن به جنر، واژه واکسیناسیون را برای روش مایه‌کوبی پیشگیرانه وضع کرد. چهار سال بعد، پاستور واکسنی برای بیماری هاری (آب‌گریزی) ابداع کرد.

ریشه‌کنی آبله

ریشه‌کنی کامل آبله، سرآمد موفقیت‌ها در فرایند ایمن‌سازی بوده است. آخرین مورد آبله در ایالات متحده در سال ۱۹۴۹، و در سراسر جهان در سال ۱۹۷۷ در سومالی گزارش شد.

تقسیم‌بندی و نوع ایمنی حاصل از واکسن‌ها

برای بیش از ۲۰ بیماری انسان، واکسن تهیه شده است که برخی به طور همگانی و بقیه در شرایط خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرند. واکسن‌ها را می‌توان به دو دسته مشخص تقسیم نمود:

۱. واکسن‌های باکتریایی:

• واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته: ب. ث. ژ (BCG).
• واکسن‌های کشته: سیاه‌سرفه، حصبه، وبا.
• نازهر (توکسوئید): دیفتری، کزاز. توکسوئیدها فقط در قبال اگزوتوکسین‌ها ایجاد ایمنی می‌کنند و کیفیت آن‌ها به لحاظ خلوص و قابلیت انحلال پادگن بسیار عالی است.
• واکسن‌های پلی‌ساکاریدی: مننگوکوکسی A, C، پنوموکوکسی.

۲. واکسن‌های ویروسی:

• واکسن‌های زنده تخفیف حدت یافته: فلج اطفال خوراکی (OPV)، سرخجه، سرخک، اوریون، تب زرد.
• واکسن‌های کشته کامل: آنفلوآنزا، فلج اطفال تزریقی (IPV)، هاری.
• واکسن‌های کشته (بخشی از پادگن): هپاتیت ب (Hep.B).

رابطه نوع واکسن با ایمنی حاصل:

• واکسن‌های زنده ضعیف‌شده: معمولاً با دوز واحد، ایمنی مؤثر و طولانی نسبت به واکسن‌های کشته‌شده ایجاد می‌کنند. این واکسن‌ها علاوه بر سیستم ایمنی هومورال (خلطی)، سیستم ایمنی سلولی را نیز تحریک می‌نمایند.
• واکسن‌های کشته‌شده: برای اینکه ایمنی کافی و به مدت طولانی به دست آید، بایستی ابتدا در چند نوبت تزریق گردند.
• ایمنی سلولی در واکسن ب.ث.ژ و آبله: واکسن ب. ث. ژ بیشتر ایجاد ایمنی سلولی می‌کند و پادتن خلطی قابل اندازه‌گیری تولید نمی‌نماید. ایمنی واکسن آبله (ویروس واکین) نیز عمدتاً از نوع سلولی است و پاسخ پادتنی ضعیف است. این نوع ایمنی در ب.ث.ژ از طریق آزمون حساسیت به توبرکولین اندازه‌گیری می‌شود.
• ایمنی موضعی: بعضی واکسن‌ها (مانند واکسن خوراکی فلج اطفال یا واکسن‌های بینی) علاوه بر ایمنی خلطی، ایمنی موضعی ایجاد می‌نمایند و ایمونوگلوبولین نوع A تولید می‌شود که از دخول ویروس جلوگیری می‌کند.

بخش سوم: عوارض و موارد منع مصرف واکسیناسیون

عوارض واکسیناسیون

با وجود پیشرفت‌ها در تهیه واکسن‌های بسیار کم‌ضرر و مؤثر، هیچ واکسنی کاملاً بی‌ضرر و صد در صد مؤثر نیست.

عوارض شایع

شایع‌ترین عوارض، عوارض محل تزریق بصورت تورم، حساسیت و درد موضعی است که گاهی با درجات خفیفی از تب نیز همراه می‌شود.

عوارض واکسن سه‌گانه (DTP)

این عوارض اغلب در طی ۲۴ ساعت اول بعد از تزریق ظاهر شده و معمولاً در کودکان بارزتر و میزان تب کودک نیز بالا است. ممکن است تا چند روز ادامه یابد و در این صورت می‌توان از پاشویه و استامینوفن برای کاهش تب استفاده کرد.

عارضه نادر: بندرت ممکن است کودک دچار آنسفالیت (التهاب مغز) شود. اگر بعد از تزریق، تب ۴۰ درجه یا تشنج دیده شود یا کودک تب بالا، تشنج، و گریه‌های شدید و طولانی (بیش از ۳ ساعت)، اختلال رفتاری و تغییر سطح هوشیاری داشته باشد، یا ناراحتی تشنجی کودک ظرف ۲ روز پس از تزریق مشاهده شود، نشان ایجاد ناراحتی به علت جزء سیاه‌سرفه واکسن است. در این صورت، در نوبت‌های بعدی باید از واکسن دوگانه استفاده شود و دیگر واکسن سیاه‌سرفه نباید تزریق شود.

عوارض واکسن توأم (دیفتری-کزاز)

واكنش‌های عمومی مانند تب و سردرد، و عوارض موضعی مانند قرمزی محل تزریق و حساسیت موضعی دیده می‌شوند که به زودی مرتفع می‌گردند. در موارد نادری ناراحتی‌های کلیوی و عصبی دیده شده است.

عوارض فلج اطفال خوراکی (OPV)

یکی از عوارض بسیار نادری که به ویژه با گونه شماره ۳ ویروس قطره فلج ممکن است پیش آید، پیدایش شکل فلجی بیماری است. شیوع این عارضه در بالغین کمی بیشتر از کودکان است، بدین جهت تجویز همگانی قطره ضد فلج کودکان در سنین بالای ۱۸ سال توصیه نمی‌شود. اگر به فردی با نقص ایمنی قطره ضد فلج تجویز شود، خطر پیدایش اشکال فلجی بیماری افزایش پیدا می‌کند.

آنافیلاکسی

بایستی همواره آدرنالین ۱ در هزار در دسترس تزریق‌کنندگان واکسن باشد تا اگر عارضه آنافلاکسی پیش آمد بالفاصله به مصرف برسد.

موارد منع یا احتیاط در واکسیناسیون

نقص ایمنی

واکسن‌های ویروسی زنده و واکسن سل (BCG) در افراد مبتلا به اختلالات ایمنی (چه اولیه و چه اکتسابی مانند لوکمی) رسماً ممنوع است.

بارداری

تزریق واکسن‌های ویروسی زنده در دوران حاملگی به علت احتمال انتشار آن‌ها به جفت و جنین ممنوع می‌باشد.

بیماری حاد یا تب بالا

بیماری‌های حاد شدید تا رفع تب و بیماری، فقط تزریق واکسن سه‌گانه را به عقب می‌اندازند.

ضایعات مغزی و عصبی

در مورد کودکان مبتلا به آلرژی شدید و یا ضایعات و عوارض مغزی و عصبی، واکسیناسیون با احتیاط و با نظر پزشک کودکان انجام می‌گیرد. همچنین برای کودکانی که سابقه بیماری‌های مزمن چرکی، ناراحتی‌های عصبی، تشنج، ضایعات مغزی و یا سابقه خانوادگی بیماری‌های عصبی را دارند، واکسن سه‌گانه تجویز نمی‌شود.

سوء تغذیه و بیماری‌های خفیف

سوء تغذیه، شل بودن مدفوع یا سرماخوردگی معمولی مانع از انجام ایمن‌سازی نمی‌شود.

محدودیت سنی

برای هیچ واکسنی جز سیاه‌سرفه محدودیت سنی وجود ندارد. به کودکان پس از سن شش سالگی و نوجوانان، در صورت نیاز به مایه‌کوبی توأم، باید حتماً واکسن ویژه بزرگسالان تزریق شود.

بخش چهارم: واکسن‌های برنامه واکسیناسیون کشوری ایران

نگهداری واکسن‌ها

کلیه واکسن‌ها باید تا لحظه تجویز در دمای ۲ تا ۸ درجه سانتیگراد در یخچال نگهداری شوند.

توضیحات کلی واکسن‌های خاص:

• واکسن ب. ث. ژ: بهترین سن تزریق بدو تولد است. از بدو تولد تا ۲ ماهگی بدون انجام تست PPD تلقیح می‌شود. اگر تا یک سالگی تزریق نشود، ابتدا تست PPD انجام می‌شود.
• واکسن سه‌گانه: شامل سموم باکتری‌های دیفتری و کزاز و باکتری کشته شده سیاه‌سرفه است.
• واکسن دوگانه اطفال: شبیه واکسن دوگانه بزرگسالان است، اما مقدار واکسن دیفتری آن بیشتر است.
• واکسن هپاتیت ب: این واکسن از سال ۱۳۷۲ جزو برنامه واکسیناسیون کشوری اطفال گنجانده شده است. نوزادان نارس با وزن کمتر از ۲۰۰۰ گرم، ۴ نوبت واکسن هپاتیت ب (بدو تولد، یک‌ماهگی، دوماهگی و شش‌ماهگی) دریافت می‌کنند.
• واکسن آنفلوآنزا: از ویروس‌های شناخته شده‌ای که تا حدی ضعیف شده‌اند، ساخته می‌شود و می‌تواند تا ۸۰ درصد ایمنی برای یک سال ایجاد کند، اما این واکسن سرماخوردگی نیست و مانع ابتلای به سرماخوردگی نمی‌شود.

بخش پنجم: جدول واکسیناسیون ایران

برنامه ایمن‌سازی کودکان (با توجه به شرایط اپیدمیولوژیک کشور):

دستورالعمل‌های تکمیلی واکسیناسیون کودکان:

• پس از آخرین نوبت واکسن سه‌گانه، بایستی واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان (Td) هر ده سال یک بار تکرار شود.
• بعد از ۶ سال و ۱۱ ماه و ۲۹ روز، تزریق واکسن سه‌گانه ممنوع است و باید از واکسن دوگانه ویژه بزرگسالان استفاده شود.
• در صورتی که سن کودک هنگام تزریق یادآور اول سه‌گانه و فلج اطفال، چهار سال یا بیشتر باشد، یادآور دوم لزومی ندارد.

جدول ایمن‌سازی افراد ۷ تا ۱۸ ساله که در وقت مقرر مراجعه نکرده‌اند:

ایمن‌سازی علیه بیماری هپاتیت ب برای گروه‌های پرخطر: