گزارش تخصصی بخش چهارم: تجزیه و تحلیل پیشرفته الکتروکاردیوگرام
هیپرتروفی حفرات و بلوک‌های هدایتی
مقدمه: ارتباط بین ساختار و هدایت در نوار قلب
این بخش از برنامه جامع آموزشی الکتروکاردیوگرام (ECG)، دانشجو را از حوزه تفسیر ریتم پایه و ایسکمی، به سطح پیشرفته‌تری از تجزیه و تحلیل بالینی منتقل می‌کند. در این گزارش، ما به دو مبحث حیاتی و عمیقاً مرتبط خواهیم پرداخت: (۱) تظاهرات الکتروکاردیوگرافیک تغییرات ساختاری و بزرگ‌شدگی حفرات قلبی، و (۲) تشخیص اختلالات پیچیده سیستم هدایتی داخل بطنی، از جمله بلوک‌های فاسی‌کولار، دوشاخه‌ای و سه‌شاخه‌ای.
تسلط کامل بر این مباحث نیازمند درک یک اصل اساسی است: ساختار و هدایت به طور جدایی‌ناپذیری به هم مرتبط هستند. تغییرات مزمن در فشارها و حجم‌های حفرات قلبی (هیپرتروفی و بزرگ‌شدگی)، که در فصل اول بررسی می‌شوند، فرآیندهای بازآرایی (remodeling) پاتولوژیک را آغاز می‌کنند. این فرآیندها، که شامل ضخیم شدن عضله و فیبروز بینابینی هستند، مستقیماً به “سیم‌کشی” الکتریکی قلب، یعنی سیستم هیس-پورکینژ، آسیب می‌رسانند.
به عنوان مثال، یک زنجیره پاتوفیزیولوژیک کلاسیک به این صورت است: فشار خون بالای مزمن (اتیولوژی) منجر به افزایش پس‌بار (پاتوفیزیولوژی) می‌شود. این امر باعث هیپرتروفی بطن چپ (LVH)، به عنوان یک تغییر ساختاری جبرانی می‌شود. با گذشت زمان، این عضله ضخیم شده دچار فیبروز و کشیدگی می‌شود و فاسی‌کول‌های شاخه چپ را تحت فشار قرار داده و مختل می‌کند. نتیجه نهایی، یک پیامد الکتریکی به نام بلوک شاخه چپ (LBBB) است. بنابراین، دانشجوی متخصص، هیپرتروفی و بلوک‌های هدایتی را نه به عنوان دو موضوع مجزا، بلکه به عنوان علت و معلول در یک پیوستار بیماری‌زایی قلبی درک می‌کند.
این گزارش به طور سیستماتیک ابتدا تغییرات ECG مرتبط با هر چهار حفره قلبی را تشریح می‌کند، سپس به آناتومی و پاتولوژی سیستم هدایتی سه‌شاخه‌ای می‌پردازد و در نهایت، این دانش یکپارچه را از طریق تجزیه و تحلیل سناریوهای بالینی حیاتی به کار می‌گیرد.
فصل اول: تشخیص الکتروکاردیوگرافیک بزرگ‌شدگی حفرات قلبی
نوار قلب به عنوان یک ابزار تشخیصی غیرتهاجمی، پنجره‌ای به سوی تغییرات ساختاری قلب باز می‌کند. افزایش مزمن بار فشاری (مانند فشار خون بالا) یا بار حجمی (مانند نارسایی دریچه‌ای) منجر به هیپرتروفی (ضخیم شدن دیواره) یا بزرگ‌شدگی (اتساع حفره) می‌شود. این تغییرات، دامنه (ولتاژ) و جهت (محور) بردارهای دپولاریزاسیون را تغییر می‌دهند.
1.1. ناهنجاری‌های دهلیزی (Atrial Abnormalities)
موج $P$ نمایانگر دپولاریزاسیون دهلیزها است – بخش اول آن مربوط به دهلیز راست (RA) و بخش دوم آن مربوط به دهلیز چپ (LA) است. بررسی دقیق مورفولوژی موج $P$ در لیدهای II و $V_1$ کلید تشخیص ناهنجاری‌های دهلیزی است.
بزرگی دهلیز راست (RAE) یا P-Pulmonale
این وضعیت معمولاً ناشی از افزایش فشار در دهلیز راست است، که اغلب در بیماری‌های ریوی مزمن (مانند COPD) یا فشار خون ریوی دیده می‌شود. این افزایش فشار، ولتاژ دپولاریزاسیون دهلیز راست را افزایش می‌دهد.
معیارهای ECG:
- P Pulmonale: امواج $P$ بلند (High-Amplitude) و نوک‌تیز (Peaked).
- لیدهای کلیدی: این تغییر به بهترین شکل در لیدهای تحتانی (II, III, aVF) دیده می‌شود.
- اندازه‌گیری: ارتفاع (دامنه) موج $P$ بیش از $2.5 \text{ mm}$ (۲.۵ مربع کوچک) در لیدهای تحتانی.
- پهنای موج $P$ معمولاً طبیعی باقی می‌ماند.
بزرگی دهلیز چپ (LAE) یا P-Mitrale
این وضعیت اغلب ناشی از افزایش فشار یا حجم در دهلیز چپ است، مانند آنچه در بیماری دریچه میترال (به ویژه تنگی میترال) یا نارسایی مزمن بطن چپ دیده می‌شود. در اینجا، مشکل اصلی، طولانی شدن زمان دپولاریزاسیون دهلیز چپ است.
معیارهای ECG:
- P Mitrale: امواج $P$ پهن (Broad) و اغلب دوشاخه (Notched or M-shaped).
- لیدهای کلیدی (پهنا): بهترین محل مشاهده در لید II است.
- اندازه‌گیری (پهنا): مدت زمان (پهنای) موج $P$ بیش از $0.12 \text{ s}$ (سه مربع کوچک).
- لید کلیدی (مورفولوژی): لید $V_1$ یافته بسیار مهمی را نشان می‌دهد. موج $P$ در $V_1$ اغلب دوفازی (biphasic) است. در LAE، جزء منفی (مربوط به دهلیز چپ) عمیق‌تر از $1 \text{ mm}$ و پهن‌تر از $0.04 \text{ s}$ (یک مربع کوچک) می‌شود.
| یافته (Feature) | لیدهای کلیدی | معیار بزرگی دهلیز راست (RAE / P-Pulmonale) | معیار بزرگی دهلیز چپ (LAE / P-Mitrale) |
|---|---|---|---|
| ارتفاع موج P | II, III, aVF | $> 2.5 \text{ mm}$ (بلند و نوک‌تیز) | معمولاً طبیعی |
| مدت زمان موج P | II | معمولاً طبیعی ($< 0.12 \text{ s}$) | $> 0.12 \text{ s}$ (پهن و دوشاخه) |
| مورفولوژی لید $V_1$ | $V_1$ | جزء مثبت اولیه ممکن است برجسته باشد | جزء منفی نهایی عمیق ($> 1 \text{ mm}$) و پهن ($> 0.04 \text{ s}$) |
| محور موج P | اندامی | انحراف به راست (Rightward) | انحراف به چپ (Leftward) |
1.2. هیپرتروفی بطن راست (RVH)
تشخیص هیپرتروفی بطن راست (RVH) بر روی ECG ذاتاً چالش‌برانگیز است، زیرا بطن چپ به طور طبیعی از نظر الکتریکی غالب است. برای اینکه RVH در ECG آشکار شود، توده عضلانی بطن راست باید به قدری افزایش یابد که بر بردارهای غالب بطن چپ غلبه کند. این وضعیت در بیماری‌های با افزایش پس‌بار مزمن بطن راست، مانند فشار خون ریوی اولیه، آمبولی ریوی مزمن، یا بیماری‌های قلبی مادرزادی (مانند Tetralogy of Fallot) رخ می‌دهد.
معیارهای تشخیصی کلیدی:
- انحراف محور به راست (Right Axis Deviation – RAD): اغلب اولین و مهم‌ترین سرنخ است. محور QRS بیش از $+90^\circ$ منحرف می‌شود.
- تغییر الگوی لیدهای پیش‌سینه‌ای (Reversed R-wave Progression):
- در $V_1$: موج $R$ بلندتر از موج $S$ می‌شود ($R/S \text{ ratio} > 1$).
- در $V_6$: موج $S$ عمیق‌تر از موج $R$ می‌شود ($R/S \text{ ratio} < 1$).
- معیارهای ولتاژ خاص: مانند موج $R$ در $V_1 > 7 \text{ mm}$، یا موج $S$ در $V_5$ یا $V_6 > 7 \text{ mm}$.
- الگوی “Strain” بطن راست: دپرسیون قطعه $ST$ و معکوس شدن موج $T$ در لیدهای راست (V1-V3) و گاهی لیدهای تحتانی (II, III, aVF). این یافته نباید با انفارکتوس میوکارد اشتباه گرفته شود.
- یافته همراه: شواهد RAE (P-Pulmonale) اغلب همراه با RVH دیده می‌شود.
1.3. هیپرتروفی بطن چپ (LVH)
هیپرتروفی بطن چپ (LVH) شایع‌ترین ناهنجاری هیپرتروفیک است که معمولاً در پاسخ به افزایش پس‌بار مزمن مانند فشار خون بالای سیستمیک یا تنگی دریچه آئورت ایجاد می‌شود. تشخیص ECG بر اساس افزایش ولتاژ QRS در لیدهای متعدد و همچنین تغییرات ثانویه در repolarization (قطعه $ST$ و موج $T$) است.
معیارهای ولتاژی (Voltage Criteria):
معیارهای ولتاژی حساسیت کاملی ندارند، اما اختصاصیت خوبی دارند. باید در زمینه بالینی تفسیر شوند.
- معیار Sokolow-Lyon: (عمق موج $S$ در $V_1$) + (ارتفاع موج $R$ در $V_5$ یا $V_6$) $> 35 \text{ mm}$.
- معیار Cornell: (ارتفاع موج $R$ در $aVL$) + (عمق موج $S$ در $V_3$) $> 28 \text{ mm}$ در مردان یا $> 20 \text{ mm}$ در زنان.
- سایر معیارها: معیارهای دیگری مانند Romhilt-Holt (سیستم امتیازبندی) نیز استفاده می‌شوند.
یافته‌های غیر ولتاژی (Non-Voltage Criteria):
این یافته‌ها اغلب اهمیت بالینی و پیش‌آگهی بیشتری دارند:
- الگوی “Strain” بطن چپ: این یافته حیاتی، نشان‌دهنده هیپرتروفی پاتولوژیک است. شامل دپرسیون قطعه $ST$ (downsloping) و معکوس شدن نامتقارن موج $T$ در لیدهای جانبی (I, aVL, V5, V6) است.
- سایر یافته‌ها: انحراف محور به چپ (LAD)، شواهد LAE (P-Mitrale)، و افزایش زمان انحراف ذاتی در $V_5$ و $V_6$ ($> 0.05 \text{ s}$).
ظهور الگوی “Strain” نشان می‌دهد که LVH از حالت جبرانی خارج شده و با پیش‌آگهی بدتر همراه است.
| نام معیار (Criterion) | لیدهای مورد استفاده | فرمول (Formula) | آستانه تشخیصی (Diagnostic Threshold) |
|---|---|---|---|
| Sokolow-Lyon | $V_1, V_5, V_6$ | $S(V_1) + R(V_5 \text{ or } V_6)$ | $> 35 \text{ mm}$ |
| Cornell (Male) | $aVL, V_3$ | $R(aVL) + S(V_3)$ | $> 28 \text{ mm}$ |
| Cornell (Female) | $aVL, V_3$ | $R(aVL) + S(V_3)$ | $> 20 \text{ mm}$ |
| Romhilt-Holt | چندگانه | سیستم امتیازبندی | $\ge 5 \text{ points}$ (قطعی) |
1.4. هیپرتروفی دو بطنی (Biventricular Hypertrophy – BVE)
هیپرتروفی دو بطنی (BVE) یکی از چالش‌برانگیزترین تشخیص‌ها در ECG است. بردارهای الکتریکی قوی دو بطن هیپرتروفی شده، می‌توانند اثرات یکدیگر را خنثی کنند.
سرنخ‌های تشخیصی (Clues to BVE):
کلید تشخیص BVE، جستجوی یافته‌های متناقض (Contradictory Findings) است:
- LVH + RAD: کلاسیک‌ترین یافته. وجود معیارهای ولتاژی قوی LVH همراه با انحراف محور به راست (RAD)، به شدت مطرح‌کننده BVE است.
- LVH + نشانه‌های RVH در $V_1$: معیارهای LVH در لیدهای جانبی، همراه با موج $R$ بلند در $V_1$.
- LVH + RAE: معیارهای LVH همراه با شواهد بزرگی دهلیز راست (P-Pulmonale).
- علامت کاتز-واختل (Katz-Wachtel Sign): کمپلکس‌های QRS بسیار بزرگ و دوفازی (R-S) در لیدهای میانی (V2, V3, V4) که مجموع $R$ و $S$ بیش از $15 \text{ mm}$ است.
| یافته (Feature) | هیپرتروفی بطن راست (RVH) | هیپرتروفی دو بطنی (BVE) |
|---|---|---|
| محور قلب | انحراف محور به راست (RAD) | متناقض: اغلب RAD، اما می‌تواند نرمال هم باشد. |
| لید $V_1$ | $R/S > 1$ (R بلند) | $R/S > 1$ (R بلند) |
| لیدهای $V_5, V_6$ | $R/S < 1$ (S عمیق) | متناقض: معیارهای ولتاژی LVH (R بلند) |
| یافته خاص | الگوی Strain در $V_1-V_3$ | علامت Katz-Wachtel (QRS دوفازی بزرگ در $V_2-V_4$) |
فصل دوم: اختلالات هدایتی داخل بطنی (IVCDs): از همی‌بلاک تا بلوک سه‌شاخه‌ای
سیستم هیس-پورکینژ در زیر گره AV به دو شاخه اصلی راست (RBB) و چپ (LBB) تقسیم می‌شود. شاخه چپ خود به دو فاسی‌کول قدامی (LAF) و خلفی (LPF) تقسیم می‌شود. بنابراین، ما یک سیستم هدایتی سه‌شاخه‌ای (Trifascicular) داریم. بلوک در هر یک از این مسیرها، مورفولوژی و محور QRS را تغییر می‌دهد.
2.1. مبانی سیستم هدایتی: مرور بلوک‌های تک‌شاخه‌ای و همی‌بلاک‌ها
بلوک شاخه راست (RBBB):
- پاتوفیزیولوژی: تأخیر در هدایت به بطن راست.
- معیارها:
- QRS پهن: $> 0.12 \text{ s}$.
- مورفولوژی $V_1/V_2$: الگوی $rSR’$ (“گوش خرگوشی”).
- مورفولوژی لیدهای جانبی (I, V5, V6): موج $S$ پهن و عمیق.
- تغییرات ثانویه: دپرسیون $ST$ و معکوس شدن $T$ در $V_1-V_3$ طبیعی است.
بلوک شاخه چپ (LBBB):
- پاتوفیزیولوژی: تأخیر در هدایت به بطن چپ.
- معیارها:
- QRS پهن: $> 0.12 \text{ s}$.
- مورفولوژی لیدهای جانبی (I, aVL, V5, V6): امواج $R$ پهن، دوشاخه (Notched) یا Monophasic.
- مورفولوژی $V_1$: کمپلкс $QS$ (کاملاً منفی) یا $rS$.
- عدم وجود امواج $Q$ سپتال طبیعی در لیدهای جانبی.
- اهمیت بالینی: LBBB تشخیص MI حاد و LVH را دشوار می‌کند.
معرفی همی‌بلاک‌ها (Fascicular Blocks):
یک تمایز آموزشی حیاتی: بلوک‌های شاخه‌ای (RBBB/LBBB) تشخیص‌های مبتنی بر پهنای QRS هستند. همی‌بلاک‌ها (LAFB/LPFB) تشخیص‌های مبتنی بر محور QRS هستند. در یک همی‌بلاک خالص، پهنای QRS معمولاً طبیعی است.
- بلوک فاسی‌کولار قدامی چپ (LAFB):
- شایع‌ترین همی‌بلاک.
- معیارها:
- انحراف محور به چپ (LAD): محور بین $-45^\circ$ تا $-90^\circ$.
- مورفولوژی: الگوی $qR$ در I و aVL؛ الگوی $rS$ در II, III, aVF.
- پهنای QRS $< 0.12 \text{ s}$.
- بلوک فاسی‌کولار خلفی چپ (LPFB):
- بسیار نادر در حالت ایزوله.
- معیارها:
- انحراف محور به راست (RAD): محور $> +90^\circ$.
- مورفولوژی: الگوی $rS$ در I و aVL؛ الگوی $qR$ در II, III, aVF.
- باید سایر علل شایع‌تر RAD (مانند RVH) رد شوند.
2.2. بلوک‌های دوشاخه‌ای (Bifascicular Blocks)
بلوک دوشاخه‌ای به معنای انسداد همزمان دو شاخه از سه شاخه هدایتی است. این بیماران برای هدایت به بطن‌ها تنها به یک فاسی‌کول وابسته‌اند و در معرض خطر پیشرفت به بلوک کامل قلبی (CHB) قرار دارند.
انواع شایع بلوک دوشاخه‌ای:
- RBBB + LAFB:
- شایع‌ترین نوع.
- تشخیص تجمعی است: معیارهای RBBB (QRS پهن، $rSR’$ در $V_1$) + معیارهای LAFB (انحراف محور به چپ).
- RBBB + LPFB:
- کمتر شایع اما نشان‌دهنده بیماری گسترده‌تر.
- تشخیص تجمعی است: معیارهای RBBB + معیارهای LPFB (انحراف محور به راست).
- LBBB:
- از نظر آناتومیک، LBBB کامل به خودی خود یک بلوک دوشاخه‌ای است (انسداد هر دو فاسی‌کول چپ).
| تشخیص (Diagnosis) | عرض QRS (Width) | محور قلب (Axis) | مورفولوژی V1 | مورفولوژی I, aVL | مورفولوژی II, III, aVF |
|---|---|---|---|---|---|
| نرمال | $< 0.12 \text{ s}$ | $0^\circ \text{ to } +90^\circ$ | $rS$ | $qR$ | $R$ |
| RBBB | $\ge 0.12 \text{ s}$ | نرمال (یا راست) | $rSR’$ | $qRS$ (S پهن) | $R$ |
| LBBB | $\ge 0.12 \text{ s}$ | نرمال (یا چپ) | $QS$ یا $rS$ | $R$ پهن (Notched) | $rS$ یا $QS$ |
| LAFB | $< 0.12 \text{ s}$ | LAD ($-45^\circ$ تا $-90^\circ$) | $rS$ | $qR$ | $rS$ (S عمیق) |
| LPFB | $< 0.12 \text{ s}$ | RAD ($> +90^\circ$) | $rS$ | $rS$ | $qR$ |
| RBBB + LAFB | $\ge 0.12 \text{ s}$ | LAD ($-45^\circ$ تا $-90^\circ$) | $rSR’$ | $qR$ (با S پهن) | $rS$ (S عمیق) |
| RBBB + LPFB | $\ge 0.12 \text{ s}$ | RAD ($> +90^\circ$) | $rSR’$ | $rS$ (S پهن) | $qR$ |
2.3. بلوک سه‌شاخه‌ای (Trifascicular Block)
بلوک کامل و همزمان هر سه فاسی‌کول، منجر به بلوک کامل قلبی (CHB) می‌شود.
در عمل بالینی، “بلوک سه‌شاخه‌ای” اغلب برای توصیف یک الگوی ECG خاص به کار می‌رود که نشان‌دهنده بیماری شدید در هر سه مسیر است:
الگوی ECG “بلوک سه‌شاخه‌ای”:
- بلوک دوشاخه‌ای (Bifascicular Block): (مانند RBBB + LAFB).
- همراه با بلوک AV درجه یک (First-Degree AV Block): (فاصله PR طولانی شده، $> 0.20 \text{ s}$).
اهمیت بالینی (بمب ساعتی):
این الگو نشان‌دهنده بیماری گسترده در سیستم هدایتی است. وجود RBBB + LAFB یعنی “دو سیم قطع شده است” و بیمار به فاسی‌کول خلفی وابسته است. اضافه شدن PR طولانی یعنی “آن یک سیمِ باقی‌مانده نیز بیمار است”. این بیماران در خطر بسیار بالای پیشرفت ناگهانی به بلوک کامل قلبی (CHB) قرار دارند و در صورت داشتن علائمی مانند سنکوپ، اندیکاسیون قوی برای تعبیه پیس‌میکر دائمی دارند.
2.4. اتیولوژی و اهمیت بالینی اختلالات هدایتی
بلوک‌های هدایتی تظاهرات الکتریکی یک بیماری زمینه‌ای هستند. علل شایع عبارتند از:
- بیماری‌های ایسکمیک: انفارکتوس میوکارد (MI).
- بیماری‌های دژنراتیو (Degenerative): شایع‌ترین علت در سالمندان؛ فیبروز ایدیوپاتیک (بیماری Lenègre یا Lev).
- بیماری‌های ساختاری: هیپرتروفی شدید (LVH, RVH) و کاردیومیوپاتی‌ها.
- بیماری‌های التهابی/عفونی: اندوکاردیت، بیماری شاگاس، بیماری لایم.
- بیماری‌های نفوذی (Infiltrative): آمیلوئیدوز، سارکوئیدوز.
- مادرزادی: نقص‌های دیواره (VSD, ASD).
- دارویی و سمی: داروهای ضد آریتمی، بتابلاکرها، دیگوکسین.
فصل سوم: کاربرد بالینی و تشخیص‌های افتراقی کلیدی
درک معیارهای هیپرتروفی و بلوک‌های هدایتی به تنهایی کافی نیست. تسلط کامل نیازمند به کارگیری این دانش در سناریوهای بالینی واقعی و افتراق آن‌ها از سایر تشخیص‌های حیاتی است.
3.1. سناریوی بالینی ۱: ریتم‌های جانکشنال و برادیکاردی
شرح کیس
یک خانم ۶۰ ساله با شکایت تپش قلب (Palpitation) مراجعه کرده است.
تجزیه و تحلیل نوار قلب:
- Rate: حدود ۵۰ تا ۶۰ (برادیکاردی نسبی).
- Rhythm: منظم، اما سینوسی نیست.
- P waves: امواج $P$ طبیعی قبل از QRS وجود ندارند. ممکن است امواج $P$ معکوس (retrograde) بلافاصله قبل یا بعد از QRS باشند.
- QRS Complex: باریک (Narrow) ($< 0.12 \text{ s}$).
- PR Interval: کوتاه یا غیرقابل اندازه‌گیری.
تشخیص: ریتم جانکشنال (Junctional Rhythm).
تجزیه و تحلیل (سلسله مراتب پیس‌میکر):
زنجیره استدلال: QRS باریک است $\leftarrow$ منشأ فوق بطنی است. امواج $P$ سینوسی وجود ندارند $\leftarrow$ منشأ از گره SA نیست. تنها پیس‌میکر طبیعی باقی‌مانده که QRS باریک ایجاد می‌کند، گره AV Junction است.
اهمیت بالینی: این یک “ریتم فرار” (Escape Rhythm) است. نشان می‌دهد که پیس‌میکر اولیه (گره SA) از کار افتاده و پیس‌میکر پشتیبان (گره AV) با نرخ ذاتی خود (۴۰-۶۰) فعال شده است. این می‌تواند نشانه‌ای از سندرم سینوس بیمار (Sick Sinus Syndrome) باشد.
3.2. سناریوی بالینی ۲: پریکاردیت حاد در مقابل انفارکتوس میوکارد (MI)
شرح کیس
یک آقای ۳۷ ساله با درد قفسه سینه مراجعه کرده است.
چالش تشخیصی:
ECG بیمار ST-Elevation نشان می‌دهد. افتراق بین پریکاردیت حاد (خوش‌خیم) و STEMI (اورژانس) حیاتی‌ترین تشخیص افتراقی است.
یافته‌های کلیدی ECG برای پریکاردیت حاد:
- ST-Elevation منتشر (Diffuse): تقریباً در همه لیدها (برخلاف STEMI که موضعی است).
- مورفولوژی ST-Elevation مقعر (Concave): شبیه “لبخند” (برخلاف STEMI که محدب یا “سنگ قبر” است).
- دپرسیون قطعه PR (PR Depression): یافته بسیار اختصاصی (پاتوگنومونیک) برای پریکاردیت.
- عدم وجود تغییرات متقابل (Reciprocal Changes): (به جز ST-Depression و PR-Elevation در aVR).
تشخیص: پریکاردیت حاد (Acute Pericarditis).
تجزیه و تحلیل (پاتوفیزیولوژی):
STEMI یک آسیب موضعی و ترانس‌مورال است (ایجاد ST-Elevation موضعی + ST-Depression متقابل). پریکاردیت یک التهاب منتشر و سطحی است (ایجاد ST-Elevation منتشر + PR-Depression).
| یافته ECG (Feature) | پریکاردیت حاد (Acute Pericarditis) | انفارکتوس میوکارد (STEMI) |
|---|---|---|
| توزیع ST-Elevation | منتشر (Diffuse) (تقریباً همه لیدها) | موضعی (Localized) (منطقه عروقی خاص) |
| مورفولوژی ST-Elevation | مقعر (Concave) (شکل لبخند) | محدب (Convex) (شکل سنگ قبر) |
| قطعه PR | اغلب دپرسیون (Depressed) | معمولاً طبیعی (ایزولکتریک) |
| تغییرات متقابل ST | معمولاً وجود ندارد (به جز aVR/V1) | همیشه وجود دارد (Reciprocal ST Depression) |
| امواج Q | وجود ندارند | ممکن است ایجاد شوند |
فصل چهارم: جمع‌بندی و مسیر تسلط کامل
این گزارش تخصصی، یک مدل جامع از قلب را از دیدگاه الکتروکاردیوگرافی ارائه داد. در فصل اول، ما به “دیوارها” (هیپرتروفی حفرات) پرداختیم. در فصل دوم، “سیم‌کشی” (بلوک‌های شاخه‌ای و فاسی‌کولار) را تجزیه و تحلیل کردیم. در فصل سوم، نشان دادیم که چگونه از این دانش برای تشخیص مشکلات “باتری” (گره‌های SA/AV) و “پوشش” (پریکاردیت) قلب استفاده کنیم.
دستیابی به “تسلط کامل” فراتر از حفظ کردن معیارها است. تسلط واقعی، توانایی سنتز (Synthesis) این مفاهیم در بالین بیمار است.
تسلط کامل یعنی:
- دیدن معیارهای ولتاژی LVH همراه با RAD و بلافاصله تشخیص دادن این “تناقض” به عنوان نشانه‌ای از BVE.
- شناسایی الگوی RBBB + LAFB همراه با PR طولانی و درک فوری این که بیمار یک “بمب ساعتی” برای بلوک کامل قلبی است.
- مشاهده ST-Elevation منتشر همراه با PR-Depression و لغو کردن تیم کاتتریزاسیون، زیرا تشخیص پریکاردیت است و نه STEMI.
نوار قلب یک نقشه پیچیده از سلامت الکتریکی و ساختاری قلب است. این بخش از آموزش، ابزارها و چارچوب فکری لازم برای خواندن این نقشه را نه به عنوان یک تکنسین، بلکه به عنوان یک متخصص بالینی قلب‌شناسی، در اختیار دانشجو قرار داده است.