فصل ۵: دستگاه عضلانی و مداخلات پرستاری

بخش ۵.۱: آناتومی پایه عضلات اصلی (مبتنی بر Gray’s/Snell’s)

درک عمیق آناتومی عضلانی-اسکلتی، فراتر از حفظ نام عضلات، سنگ بنای مداخلات ایمن و مؤثر پرستاری است. این بخش به تشریح ساختار کلاسیک عضلات منتخب می‌پردازد تا مبنایی برای کاربردهای بالینی (به ویژه تزریقات عضلانی) فراهم کند.

عضله دلتوئید (Deltoid):

این عضله ضخیم و مثلثی شکل، برجستگی شانه را می‌سازد. مبدأ (Origin) آن وسیع بوده و شامل یک‌سوم خارجی کلاویکول (ترقوه)، زائده آکرومیون (Acromion) و خار اسکاپولا (Scapular Spine) است. تمام این الیاف به سمت پایین همگرا شده و به برجستگی دلتوئید (Deltoid Tuberosity) در سطح خارجی استخوان هومروس (بازو) متصل می‌شوند. عصب‌دهی آن توسط عصب آگزیلاری (Axillary Nerve) تأمین می‌شود.

گروه عضلات گلوتئال (Gluteal Group):

این گروه شامل سه عضله اصلی است: گلوتئوس ماکسیموس (Gluteus Maximus) (بزرگترین و سطحی‌ترین، مسئول اکستنشن ران)، گلوتئوس مدیوس (Gluteus Medius) و گلوتئوس مینیموس (Gluteus Minimus). از منظر بالینی، گلوتئوس مدیوس که در عمق ماکسیموس قرار دارد، عضله هدف در تزریقات ونتروگلوتئال است و نقش حیاتی در ثبات لگن هنگام راه‌رفتن دارد.

گروه عضلات چهارسر ران (Quadriceps Femoris):

این گروه قدرتمند در کمپارتمان قدامی ران، مسئول اصلی اکستنشن (صاف کردن) زانو است. این گروه شامل چهار عضله است: رکتوس فموریس (Rectus Femoris)، واستوس لترالیس (Vastus Lateralis)، واستوس مدیالیس (Vastus Medialis) و واستوس اینترمدیوس (Vastus Intermedius). عضله واستوس لترالیس به دلیل حجم زیاد و دور بودن از اعصاب و عروق اصلی، محل ارجح برای تزریق عضلانی (IM) در نوزادان و کودکان نوپا است.

بخش ۵.۲: تقویت بالینی (۱): آناتومی دقیق محل‌های تزریق عضلانی (IM)

انتخاب محل صحیح تزریق عضلانی (IM) یکی از مسئولیت‌های حیاتی پرستار است. این انتخاب مستلزم دانش دقیق آناتومی توپوگرافیک (آناتومی سطحی و لندمارک‌ها) است. هدف، رساندن دارو به عضله پرخون و در عین حال اجتناب مطلق از آسیب یاتروژنیک (Irogenic Injury) به ساختارهای عصبی و عروقی حیاتی است.

محل دلتوئید (Deltoid Site) و آناتومی خطر

لندمارک آناتومیک: محل تزریق در عضله دلتوئید با شناسایی لبه پایینی زائده آکرومیون (Acromion Process) آغاز می‌شود. محل صحیح تزریق، در مرکز توده عضله دلتوئید، حدود ۲ تا ۳ انگشت (یا تقریباً ۵ سانتی‌متر) پایین‌تر از زائده آکرومیون، در یک «مثلث واژگون» قرار دارد.

آناتومی خطر (Anatomy of Risk): تزریق در این محل، به ویژه برای حجم‌های کم (معمولاً کمتر از ۲ میلی‌لیتر)، مناسب است. با این حال، خطر اصلی در تزریق بیش از حد پایین یا بیش از حد خلفی (به سمت پشت بازو) نهفته است. در این ناحیه، عصب رادیال (Radial Nerve) به همراه شریان عمقی بازو (Profunda Brachii Artery) در شیار رادیال (Radial Groove) در سطح خلفی استخوان هومروس حرکت می‌کند. آسیب به عصب رادیال در اثر تزریق نادرست، می‌تواند منجر به «افتادگی مچ» (Wrist Drop) و ناتوانی حسی و حرکتی دائمی در دست شود.

محل ونتروگلوتئال (Ventrogluteal Site) – ایمن‌ترین محل

این محل به دلیل ضخامت زیاد عضله گلوتئوس مدیوس و فقدان کامل اعصاب و عروق بزرگ، به عنوان ایمن‌ترین محل تزریق IM برای بزرگسالان و کودکان بالای ۷ ماه در نظر گرفته می‌شود.

لندمارک آناتومیک (روش Von Hochstetter): شناسایی این محل نیازمند دقت آناتومیک پرستار است:

1. بیمار به پهلو خوابیده و زانوی بالایی خم شده باشد.
2. پرستار کف دست خود (دست مخالف سمت تزریق؛ مثلاً دست راست برای لگن چپ بیمار) را روی تروکانتر بزرگ (Greater Trochanter) استخوان فمور قرار می‌دهد.
3. انگشت اشاره (Index finger) به سمت ستیغ ایلیاک قدامی فوقانی (Anterior Superior Iliac Spine – ASIS) باز می‌شود.
4. انگشت میانی (Middle finger) در امتداد ستیغ ایلیاک (Iliac Crest) به سمت عقب باز می‌شود تا یک فضای V شکل ایجاد گردد.
5. محل تزریق دقیقاً در مرکز این فضای V شکل، بین انگشت اشاره و میانی است.

تحلیل ایمنی: تزریق در این نقطه، مستقیماً وارد عضله ضخیم گلوتئوس مدیوس می‌شود و از هرگونه ساختار حیاتی دور است.

محل دورسوگلوتئال (Dorsogluteal Site) – محل پرخطر و منسوخ

این محل (ناحیه فوقانی خارجی باسن) به طور سنتی برای تزریقات استفاده می‌شد، اما اکنون به دلیل خطرات بالای آن، منسوخ تلقی شده و نباید استفاده شود.

لندمارک سنتی: این محل با تقسیم باسن به چهار ربع (با استفاده از خطی فرضی از تروکانتر بزرگ به ستیغ ایلیاک خلفی فوقانی (PSIS) و خطی عمود بر آن) و انتخاب ربع فوقانی خارجی (Upper-Outer Quadrant) مشخص می‌شد.

آناتومی خطر: مشکل اساسی این محل، نزدیکی آناتومیک آن به عصب سیاتیک (Sciatic Nerve)، بزرگترین عصب بدن است. عصب سیاتیک دقیقاً از زیر عضله پیریفورمیس (Piriformis) عبور کرده و در مسیر خود به سمت پایین پا، ممکن است در ربع تحتانی داخلی یا حتی نزدیک به مرکز ربع فوقانی خارجی قرار گیرد. تزریق اشتباه در این ناحیه می‌تواند مستقیماً به عصب سیاتیک آسیب رسانده و منجر به درد شدید، اختلال حسی، و فلج دائمی عضلات پایین پا (Foot Drop) شود.

[دیاگرام ۱: آناتومی توپوگرافیک محل‌های تزریق IM، نمایش‌دهنده لندمارک‌های استخوانی (آکرومیون، ستیغ ایلیاک) و اعصاب در معرض خطر (رادیال، سیاتیک)]

بخش ۵.۳: تقویت بالینی (۲): عضلات فرعی تنفسی و ارزیابی دیسترس

ارزیابی تنفسی پرستار فقط شمارش ریت تنفس نیست؛ بلکه یک ارزیابی آناتومیک بصری از «چگونگی» تنفس بیمار است.

آناتومی عضلات فرعی (Accessory Muscles): در تنفس آرام و طبیعی (Resting Respiration)، عضله اصلی تنفس، دیافراگم (Diaphragm) به همراه عضلات بین دنده‌ای خارجی (External Intercostals) است. این تنفس تقریباً بی‌صدا و بدون زحمت است.1 با این حال، گروه دیگری از عضلات، به نام عضلات فرعی تنفسی، در ناحیه گردن قرار دارند که شامل استرنوکلیدوماستوئید (Sternocleidomastoid – SCM) و گروه عضلات اسکالن (Scalenes) می‌باشند.2

پیوند بالینی: عملکرد آناتومیک عضلات SCM و اسکالن، بالا کشیدن استرنوم (جناغ سینه) و دنده‌های اول و دوم است.

• در شرایط سلامت، این عضلات در تنفس آرام نقشی ندارند.1
• در شرایط دیسترس تنفسی (مانند حمله آسم، تشدید COPD، یا نارسایی قلبی)، مقاومت راه هوایی افزایش یافته یا کمپلیانس ریه کاهش می‌یابد.
• بدن برای غلبه بر این مقاومت و ایجاد فشار منفی قوی‌تر در قفسه سینه، نیاز به نیروی کمکی دارد.
• در این حالت، بدن به طور جبرانی، عضلات فرعی (SCM و Scalenes) را فراخوانی (Recruit) می‌کند تا قفسه سینه را به طور فعال‌تری بالا بکشند.3

نتیجه‌گیری بالینی: مشاهده انقباض فعال (Retraction) یا هایپرتروفی (بزرگ شدن) این عضلات در ناحیه گردن بیمار در حال استراحت، یک یافته آناتومیک مستقیم و یک علامت هشدار (Red Flag) دال بر دیسترس تنفسی حاد یا مزمن شدید است. این ارزیابی بصری، نشان‌دهنده افزایش کار تنفسی (Work of Breathing) بیمار است.

فصل ۶: دستگاه گردش خون و ارزیابی همودینامیک

بخش ۶.۱: آناتومی ماکروی قلب (حفره‌ها و دریچه‌ها)

قلب، یک پمپ عضلانی چهار حفره‌ای است که آناتومی آن به طور کامل برای عملکرد همودینامیک آن بهینه شده است.4

آناتومی ۴ حفره:

• دهلیز راست (Right Atrium – RA): خون کم اکسیژن (Deoxygenated) را از بدن از طریق وریدهای اجوف فوقانی (SVC) و تحتانی (IVC) دریافت می‌کند.
• بطن راست (Right Ventricle – RV): خون را از دهلیز راست (از طریق دریچه تریکوسپید) دریافت کرده و به داخل شریان ریوی (Pulmonary Artery) پمپ می‌کند تا به ریه‌ها برود.
• دهلیز چپ (Left Atrium – LA): خون غنی از اکسیژن (Oxygenated) را از ریه‌ها از طریق چهار ورید ریوی (Pulmonary Veins) دریافت می‌کند.
• بطن چپ (Left Ventricle – LV): خون را از دهلیز چپ (از طریق دریچه میترال) دریافت کرده و با فشار قوی به داخل شریان آئورت (Aorta) پمپ می‌کند تا به سراسر بدن فرستاده شود.

آناتومی ۴ دریچه:

دریچه‌ها ساختارهای حیاتی هستند که جریان یک‌طرفه خون را تضمین می‌کنند.

• دریچه‌های دهلیزی-بطنی (Atrioventricular – AV):
  • دریچه تریکوسپید (Tricuspid): بین دهلیز راست و بطن راست.
  • دریچه میترال (Mitral) (یا Bicuspid): بین دهلیز چپ و بطن چپ.
• دریچه‌های نیمه‌هلالی (Semilunar – SL):
  • دریچه پولمونر (Pulmonic): در خروجی بطن راست (ورود به شریان ریوی).
  • دریچه آئورت (Aortic): در خروجی بطن چپ (ورود به آئورت).

بخش ۶.۲: آناتومی “لوله کشی” قلب: عروق کرونر

میوکارد (عضله قلب) خود نیاز به خون‌رسانی دارد که این وظیفه بر عهده شریان‌های کرونر است. درک آناتومی کرونر برای تفسیر آنژیوگرافی، درک پاتوفیزیولوژی انفارکتوس میوکارد (MI) و برنامه‌ریزی جراحی بای‌پس (CABG) حیاتی است.5

• شریان کرونر راست (Right Coronary Artery – RCA): از سینوس آئورتی راست خارج می‌شود. این شریان در شیار کرونری به سمت راست حرکت می‌کند و شاخه‌های مهمی از جمله شاخه گره SA (در حدود %۶۰ موارد) 8 و شاخه مارژینال حاد را تأمین می‌کند. در اکثر افراد (حدود %۸۵، معروف به “Right Dominant”)، RCA به دیواره خلفی رفته و شریان نزولی خلفی (Posterior Descending Artery – PDA) را ایجاد می‌کند.
• شریان کرونر چپ (Left Coronary Artery – LCA): یا شریان اصلی چپ (Left Main)، از سینوس آئورتی چپ خارج می‌شود و پس از مسیر کوتاهی، معمولاً به دو شاخه (Bifurcation) 6 تقسیم می‌شود:
  • شریان نزولی قدامی چپ (Left Anterior Descending – LAD): که اغلب “شریان بیوه‌ساز” (Widow-Maker) نامیده می‌شود، در شیار بین بطنی قدامی به سمت آپکس (نوک) قلب پایین می‌آید. این شریان مسئول خون‌رسانی به بخش اعظم دیواره قدامی بطن چپ و دو سوم قدامی سپتوم (دیواره بین بطنی) است.
  • شریان سیرکومفلکس چپ (Left Circumflex – LCx): در شیار کرونری به سمت چپ و عقب می‌چرخد و دیواره جانبی (Lateral) بطن چپ را خون‌رسانی می‌کند.

آناتومی واریانت و تسلط (Dominance): اگرچه کتاب‌های درسی 5 یک آناتومی “نرمال” را توصیف می‌کنند، مطالعات کالبدشکافی و آنژیوگرافی 6 نشان می‌دهد که واریانت‌ها بسیار رایج هستند (مثلاً Trifurcation یا تقسیم سه‌شاخه LCA در %۴۰ موارد در یک مطالعه 6). مفهوم “تسلط” (Dominance) 6 به این بستگی دارد که کدام شریان (RCA یا LCx) شاخه PDA را تأمین می‌کند.

این یک کنجکاوی آکادمیک نیست. برای پرستار CCU، دانستن این واریانت‌ها (که معمولاً در گزارش آنژیوگرافی ذکر می‌شود) به معنای تفسیر متفاوت ECG است. یک انسداد (MI) در یک بیمار Right-Dominant ممکن است الگوی ECG متفاوتی (مثلاً درگیری دیواره تحتانی) نسبت به یک بیمار Left-Dominant (که در آن LCx، شریان PDA را تأمین می‌کند) با همان انسداد ظاهری داشته باشد. این دانش، تفسیر بالینی را از “الگوریتمی” به “بیمار-محور” ارتقا می‌دهد.

بخش ۶.۳: آناتومی “سیستم الکتریکی” قلب: سیستم هدایتی

انقباض هماهنگ میوکارد توسط یک سیستم هدایتی الکتریکی تخصصی کنترل می‌شود.

• گره سینوآتریال (Sinoatrial – SA Node): پیس‌میکر (Pacemaker) طبیعی قلب.10 از نظر آناتومیک، این ساختار کوچک در محل اتصال ورید اجوف فوقانی (SVC) به دهلیز راست واقع شده است.8 این گره به طور خودکار ایمپالس‌های الکتریکی را (در حالت استراحت، ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه) تولید می‌کند.
• گره آتریوونتریکولار (Atrioventricular – AV Node): ایمپالس از گره SA در سراسر دهلیزها پخش شده و باعث انقباض آن‌ها می‌شود، سپس به گره AV می‌رسد. محل آناتومیک گره AV در راس مثلث کوخ (Triangle of Koch) (فضایی در دهلیز راست) است.8 عملکرد حیاتی این گره، ایجاد یک “تأخیر فیزیولوژیک” (Physiologic Delay) در هدایت ایمپالس است. این تأخیر کوتاه به دهلیزها اجازه می‌دهد تا انقباض خود را کامل کرده و خون را به داخل بطن‌ها بریزند (Atrial Kick) قبل از اینکه بطن‌ها منقبض شوند.10
• مسیر دیستال: پس از تأخیر در گره AV، ایمپالس به سرعت از طریق دسته His (Bundle of His)، سپس به شاخه‌های باندل راست و چپ (Right and Left Bundle Branches – RBB/LBB) و در نهایت به فیبرهای پورکنژ (Purkinje Fibers) منتقل می‌شود.8 این سیستم توزیع سریع، تضمین می‌کند که تمام قسمت‌های بطن‌ها به صورت هماهنگ و تقریباً همزمان منقبض شوند (از آپکس به سمت قاعده).

بخش ۶.۴: تقویت بالینی (۱): ارزیابی قلبی – سمع (Auscultation)

سمع قلب، ارزیابی عملکرد آناتومیک دریچه‌ها است. پرستار به صدای «بسته شدن» دریچه‌ها گوش می‌دهد.

آناتومی سطحی ۵ نقطه سمع قلب

صداهای دریچه‌ها به بهترین شکل در نقاطی شنیده می‌شوند که خون پس از عبور از دریچه به دیواره قفسه سینه برخورد می‌کند، نه مستقیماً روی محل آناتومیک خود دریچه. این ۵ نقطه عبارتند از 14:

1. Aortic (نقطه آئورت): فضای بین دنده‌ای دوم، در لبه راست استرنوم (Right Sternal Border – RSB).
2. Pulmonic (نقطه پولمونر): فضای بین دنده‌ای دوم، در لبه چپ استرنوم (Left Sternal Border – LSB).
3. Erb’s Point: فضای بین دنده‌ای سوم، در لبه چپ استرنوم (LSB). (نقطه‌ای مناسب برای شنیدن سوفل‌های آئورت و پولمونر).
4. Tricuspid (نقطه تریکوسپید): فضای بین دنده‌ای چهارم، در لبه چپ استرنوم (LSB).
5. Mitral (نقطه میترال): فضای بین دنده‌ای پنجم، روی خط میدکلاویکولار (Mid-Clavicular Line – MCL). این نقطه منطبق بر آپکس (نوک) قلب است.

ارتباط آناتومیک صداهای S1 و S2

• S1 (صدای اول قلب – “Lub”): این صدا ناشی از بسته شدن دریچه‌های AV (میترال و تریکوسپید) در شروع سیستول (انقباض بطنی) است.14 به همین دلیل، S1 به طور طبیعی در نقاط آپکس قلب (یعنی نقاط میترال و تریکوسپید) بلندتر شنیده می‌شود.
• S2 (صدای دوم قلب – “Dub”): این صدا ناشی از بسته شدن دریچه‌های Semilunar (آئورت و پولمونر) در پایان سیستول (شروع دیاستول) است.14 به همین دلیل، S2 به طور طبیعی در نقاط قاعده قلب (Base) (یعنی نقاط آئورت و پولمونر) بلندتر شنیده می‌شود.

[دیاگرام ۲ (حیاتی): آناتومی پروجکشن نقاط سمعی، نمایش همزمان دنده‌ها، خطوط مرجع (MCL)، قلب و دریچه‌ها در زیر، و ۵ نقطه سمعی روی پوست]

بخش ۶.۵: تقویت بالینی (۲): ارزیابی قلبی – لمس (Palpation)

نقطه حداکثر ضربان (Point of Maximal Impulse – PMI): این نقطه، محل لمس آپکس (نوک) بطن چپ است که در هنگام سیستول به دیواره قفسه سینه ضربه می‌زند.14

آناتومی نرمال: در یک بزرگسال سالم، PMI به طور طبیعی همان نقطه میترال (Mitral Area) است.15 محل دقیق آناتومیک آن در فضای بین دنده‌ای پنجم چپ، در خط میدکلاویکولار (MCL) یا کمی داخلی‌تر (مدیال‌تر) از آن لمس می‌شود.14 قطر آن معمولاً کمتر از ۲.۵ سانتی‌متر است.17

جابجایی PMI به عنوان نقشه آناتومیک پاتولوژی:

• PMI نشان‌دهنده محل آناتومیک آپکس بطن چپ (LV Apex) است.14
• در پاتولوژی‌هایی که باعث بزرگی بطن چپ (Left Ventricular Enlargement) می‌شوند، مانند نارسایی قلبی مزمن، فشار خون بالا، یا کاردیومیوپاتی دیلاته (Dilated Cardiomyopathy) 14، قلب از نظر فیزیکی بزرگتر می‌شود.
• این بزرگی، قلب را در قفسه سینه به سمت پایین (Inferior) و چپ (Lateral) جابجا می‌کند.

سناریوی بالینی: «پرستار در حال ارزیابی بیمار، PMI را در فضای بین دنده‌ای ششم و در خط آگزیلاری قدامی (Anterior Axillary Line) (یعنی بسیار خارجی‌تر از MCL) لمس می‌کند. این جابجایی آناتومیک نشان‌دهنده کدام پاتولوژی احتمالی است؟»

پاسخ و تحلیل: این یافته آناتومیک (جابجایی PMI به پایین و خارج) یک یافته فیزیکی بسیار قوی و قابل اعتماد است که قویاً نشان‌دهنده کاردیومگالی (Cardiomegaly) یا بزرگی قلب، به احتمال زیاد ناشی از هیپرتروفی یا دیلاتاسیون بطن چپ (LVH/Dilatation) است.14 این یک یافته آناتومیک مستقیم است که نیاز به پیگیری فوری (مانند اکوکاردیوگرافی) دارد.

بخش ۶.۶: تقویت بالینی (۳): آناتومی سیستم هدایتی و ECG

نوار الکتروکاردیوگرام (ECG) صرفاً یک “عکس” گرافیکی از فعالیت الکتریکی سیستم آناتومیک هدایتی قلب است که در بخش ۶.۳ تشریح شد. هر موج در ECG مستقیماً با یک رویداد آناتومیک-الکتریکی مرتبط است:

• موج P (P-Wave): نشان‌دهنده دپلاریزاسیون (فعالیت الکتریکی) هر دو دهلیز است که توسط گره SA آغاز می‌شود.8 وجود یک موج P طبیعی قبل از هر کمپلکس QRS، نشان‌دهنده “ریتم سینوسی” (عملکرد صحیح گره SA) است.
• فاصله PR (PR Interval): نشان‌دهنده زمان مورد نیاز برای عبور ایمپالس الکتریکی از دهلیزها، گره AV (جایی که تأخیر فیزیولوژیک رخ می‌دهد) و رسیدن به دسته His است.8 طولانی شدن پاتولوژیک این فاصله (بیش از ۰.۲ ثانیه) نشان‌دهنده یک بلوک قلبی (AV Block) است، که معمولاً به معنای اختلال در هدایت در سطح گره AV می‌باشد.
• کمپلکس QRS: نشان‌دهنده دپلاریزاسیون سریع هر دو بطن از طریق سیستم پورکنژ است.8 پهن شدن این کمپلکس نشان می‌دهد که هدایت در بطن‌ها کند است (مثلاً در بلوک شاخه‌ای – Bundle Branch Block).

بخش ۶.۷: تقویت بالینی (۴): آناتومی سطحی نبض‌ها و دسترسی عروقی (IV Access)

نقاط نبض (Pulse Points): ارزیابی نبض‌های محیطی، ارزیابی مستقیم کفایت پرفیوژن شریانی است. پرستار باید لندمارک‌های آناتومیک تمام نقاط نبض را بداند 18:

• کاروتید (Carotid): در گردن، قدام به عضله SCM، کنار غضروف تیروئید.
• براکیال (Brachial): در حفره آنتی‌کوبیتال (جلوی آرنج)، مدیال (داخلی) به تاندون عضله بایسپس (دوسر بازو).
• رادیال (Radial): در مچ دست، در سمت لترال (خارجی)، دقیقاً لترال به تاندون عضله فلکسور کارپی رادیالیس.
• فمورال (Femoral): در کشاله ران، در مثلث فمورال، زیر نقطه میانی لیگامان اینگوینال.
• پوپلیتئال (Popliteal): در حفره پوپلیتئال (پشت زانو)، معمولاً در عمق لمس می‌شود.
• دورسالیست پدیس (Dorsalis Pedis): روی دورسوم (پشت) پا، لترال به تاندون عضله اکستنسور شست پا.

آناتومی دسترسی وریدی (IV Access): حفره آنتی‌کوبیتال (Antecubital Fossa) محل رایجی برای خون‌گیری و دسترسی وریدی اورژانسی است.20

• ورید سفالیک (Cephalic Vein): در سمت لترال (Radial) ساعد و حفره آنتی‌کوبیتال قرار دارد.
• ورید بازیلیک (Basilic Vein): در سمت مدیال (Ulnar) ساعد و حفره آنتی‌کوبیتال قرار دارد. این ورید معمولاً بزرگتر است اما عمقی‌تر شده و به عصب مدیان نزدیک است.
• ورید مدیان کوبیتال (Median Cubital Vein): ورید ارتباطی سطحی که سفالیک و بازیلیک را به هم متصل می‌کند. این ورید به دلیل پایداری و سطحی بودن، معمولاً انتخاب ارجح برای خون‌گیری (Phlebotomy) است.22

اصل بالینی: برای برقراری مسیر IV، پرستاران باید همیشه از وریدهای دیستال (Distal) (مانند وریدهای پشت دست) شروع کنند.20 این کار وریدهای پروگزیمال (Proximal) (مانند وریدهای آنتی‌کوبیتال) را برای تلاش‌های بعدی یا برای دسترسی‌های اورژانسی (که نیاز به کاتتر بزرگتر دارند) حفظ می‌کند.20

فصل ۷: دستگاه لنفاوی و ارزیابی ایمنی

بخش ۷.۱: آناتومی سیستم لنفاوی

سیستم لنفاوی، بخش حیاتی سیستم ایمنی و مدیریت مایعات بدن است.

• مسیرهای اصلی تخلیه: لنف از فضاهای بین بافتی جمع‌آوری شده و نهایتاً به سیستم وریدی بازمی‌گردد. توراسیک داکت (Thoracic Duct) بزرگترین مجرای لنفاوی است که لنف حدود %۷۵ بدن (کل اندام‌های تحتانی، شکم، قفسه سینه چپ، اندام فوقانی چپ و سر و گردن چپ) را جمع‌آوری کرده و به محل اتصال ورید ساب‌کلاوین چپ و ژوگولار داخلی چپ تخلیه می‌کند. رایت لنفاتیک داکت (Right Lymphatic Duct) لنف %۲۵ باقیمانده (سمت راست سر و گردن، اندام فوقانی راست و قفسه سینه راست) را تخلیه می‌کند.
• ارگان‌های لنفاوی: ارگان‌های اصلی شامل طحال (Spleen) (که به عنوان فیلتر خون عمل کرده و گلبول‌های قرمز پیر و پاتوژن‌های خونی را حذف می‌کند) و تیموس (Thymus) (محل بلوغ و تمایز سلول‌های T) هستند.
• گروه‌های اصلی غدد لنفاوی: غدد لنفاوی، ارگان‌های کپسول‌دار کوچکی هستند که در طول مسیر عروق لنفاوی قرار دارند 23 و به عنوان فیلترهای بیولوژیک عمل می‌کنند. گروه‌های سطحی اصلی که در معاینه فیزیکی قابل لمس هستند عبارتند از: زنجیره گردنی (Cervical)، زیر بغل (Axillary) و کشاله ران (Inguinal).23

بخش ۷.۲: تقویت بالینی: لمس غدد لنفاوی (Lymphadenopathy)

غدد لنفاوی سالم در بزرگسالان معمولاً قابل لمس نیستند. لمس غدد لنفاوی بزرگ شده (لنفادنوپاتی) یک یافته بالینی مهم است.

مفهوم فیلتر: غدد لنفاوی به عنوان “فیلتر” عمل می‌کنند.23 آن‌ها آنتی‌ژن‌ها (مانند باکتری‌ها، ویروس‌ها یا سلول‌های سرطانی) را که از طریق عروق لنفاوی آوران (Afferent) وارد می‌شوند، به دام می‌اندازند.23 بزرگی غده (لنفادنوپاتی) نشان می‌دهد که این فیلتر به طور فعال در حال مبارزه با یک آنتی‌ژن است. ارزیابی پرستار باید به این سوال پاسخ دهد: مبارزه با چه چیزی؟

افتراق بالینی (آناتومی پاتولوژی):

• عفونت (Infection): در پاسخ به عفونت (مانند فارنژیت باکتریایی)، غدد لنفاوی دچار هیپرپلازی واکنشی می‌شوند. آن‌ها معمولاً دردناک (Tender)، نرم، و متحرک (Mobile) (آزادانه در زیر پوست حرکت می‌کنند) هستند.
• بدخیمی (Malignancy/Metastasis): هنگامی که سلول‌های سرطانی به غدد لنفاوی متاستاز می‌دهند، غدد را اشغال کرده و ساختار آن‌ها را تخریب می‌کنند. این غدد معمولاً بدون درد (Non-tender)، سفت (Hard یا Rubbery)، و ثابت (Fixed) (چسبیده به ساختارهای اطراف) هستند.

آناتومی سطحی و اهمیت بالینی لمس: 23

• زنجیره گردنی (Cervical Chain): در امتداد عضله SCM و در مثلث‌های گردن لمس می‌شوند. لنفادنوپاتی در این ناحیه معمولاً نشان‌دهنده عفونت‌های سر و گردن (مانند فارنژیت استرپتوکوکی، مونونوکلئوز عفونی) یا بدخیمی‌های ناحیه دهان و حلق است.
• زنجیره زیر بغل (Axillary Chain): در عمق حفره آگزیلا (زیر بغل) لمس می‌شوند. این گروه اهمیت حیاتی در ارزیابی سرطان سینه دارد، زیرا بخش عمده‌ای از لنف پستان به این گره‌ها تخلیه می‌شود. درگیری این گره‌ها، مرحله‌بندی (Staging) سرطان را تغییر می‌دهد.
• زنجیره کشاله ران (Inguinal Chain): در امتداد لیگامان اینگوینال لمس می‌شوند. بزرگی آن‌ها معمولاً نشان‌دهنده عفونت‌های اندام تحتانی (مانند سلولیت پا) یا برخی بیماری‌های مقاربتی (STI) است.

فصل ۸: دستگاه عصبی و ارزیابی نورولوژیک

بخش ۸.۱: آناتومی سیستم عصبی مرکزی (CNS)

سیستم عصبی مرکزی (CNS) شامل مغز و نخاع است.

آناتومی عملکردی لوب‌های مغز:

قشر مغز (Cerebral Cortex) به چهار لوب اصلی با عملکردهای تخصصی تقسیم می‌شود:

• لوب فرونتال (Frontal Lobe): بزرگترین لوب؛ مسئول عملکردهای عالی شناختی (قضاوت، برنامه‌ریزی، شخصیت)، تکلم حرکتی (در ناحیه بروکا) و حرکت ارادی (در قشر حرکتی اولیه – Primary Motor Cortex).
• لوب پریتال (Parietal Lobe): مسئول یکپارچه‌سازی اطلاعات حسی، به ویژه حس لامسه، درد، دما و وضعیت بدن (در قشر حسی اولیه – Primary Somatosensory Cortex).
• لوب تمپورال (Temporal Lobe): مسئول پردازش شنوایی، حافظه و درک زبان (در ناحیه ورنیکه – Wernicke’s Area).
• لوب اکسیپیتال (Occipital Lobe): مرکز اصلی پردازش بینایی.

ساختار نخاع:

نخاع، شاهراه ارتباطی بین مغز و بدن است. در مقطع عرضی، شامل ماده خاکستری (Gray Matter) مرکزی (به شکل H) و ماده سفید (White Matter) محیطی است.

• ماده خاکستری: شامل اجسام سلولی نورون‌ها. شاخ قدامی (Anterior Horn) حاوی نورون‌های حرکتی (Motor) و شاخ خلفی (Posterior Horn) حاوی نورون‌های حسی (Sensory) است.
• ماده سفید: شامل آکسون‌های میلین‌دار (مسیرهای عصبی) که اطلاعات حسی را به سمت مغز (مسیرهای صعودی) و دستورات حرکتی را از مغز به پایین (مسیرهای نزولی) منتقل می‌کنند.

بخش ۸.۲: آناتومی سیستم عصبی محیطی (PNS) و ۱۲ زوج عصب کرانیال

سیستم عصبی محیطی (PNS) شامل تمام اعصاب خارج از مغز و نخاع است. بخش مهمی از PNS، دوازده زوج عصب کرانیال (Cranial Nerves – CN) هستند که مستقیماً از مغز و ساقه مغز (Brainstem) خارج می‌شوند.27

بخش ۸.۳: تقویت بالینی (۱): ارزیابی ۱۲ عصب کرانیال

ارزیابی اعصاب کرانیال، یک ارزیابی مستقیم و غیرتهاجمی از عملکرد ساقه مغز (Brainstem) است. برای پرستار ICU، این ارزیابی برای پایش بیماران با آسیب مغزی، سکته مغزی یا کاهش سطح هوشیاری، حیاتی است.

ارزیابی حرکات چشم (اعصاب III, IV, VI)

یکی از قوی‌ترین بخش‌های ارزیابی نورولوژیک، تست حرکات چشم (Extraocular Movements) است. پرستار با درخواست از بیمار برای “دنبال کردن انگشت” در شش جهت اصلی (Six Cardinal Positions of Gaze)، در حال تست یکپارچگی سه عصب مجزا و هسته‌های آن‌ها در ساقه مغز است:

• CN VI (Abducens – دورکننده): این عصب فقط عضله رکتوس خارجی (Lateral Rectus) را عصب‌دهی می‌کند.28 عملکرد آن، حرکت دادن چشم به خارج (Abduction) است. عدم توانایی بیمار در حرکت دادن چشم به خارج، نشان‌دهنده ضایعه CN VI است.
• CN IV (Trochlear – قرقره‌ای): این عصب فقط عضله ابلیگ فوقانی (Superior Oblique) را عصب‌دهی می‌کند.28 عملکرد اصلی آن، حرکت دادن چشم به پایین و داخل است (مانند نگاه کردن به نوک بینی).
• CN III (Oculomotor – محرک چشم): این عصب مسئول تمام حرکات دیگر چشم (بالا، پایین، داخل) و همچنین بالا بردن پلک فوقانی و انقباض مردمک (Pupillary Constriction) در پاسخ به نور است.28

فلج هر یک از این حرکات، به طور دقیق محل ضایعه در ساقه مغز را مشخص می‌کند.

جدول جامع ارزیابی ۱۲ عصب کرانیال

این جدول آناتومی (عملکرد) را به ارزیابی بالینی (روش تست) پیوند می‌دهد.

بخش ۸.۴: تقویت بالینی (۲): درماتوم‌ها (Dermatomes) و آسیب نخاعی

تعریف آناتومیک: درماتوم، ناحیه‌ای از پوست است که عصب‌دهی حسی آن توسط ریشه یک عصب نخاعی (Single Spinal Nerve Root) تأمین می‌شود.29

نقشه درماتوم‌ها به عنوان ابزار تشخیصی: نقشه درماتوم‌های بدن (Dermatome Map) یک ابزار تشخیصی آناتومیک ضروری برای پرستاران، به ویژه در بخش‌های اورژانس، نورولوژی و مراقبت‌های ویژه است.30

• نخاع به صورت سگمنتال (قطعه‌ای) سازماندهی شده است (Cervical, Thoracic, Lumbar, Sacral).
• هر سگمنت نخاعی، حس ناحیه خاصی از پوست بدن را تأمین می‌کند.29 (مثال‌های کلیدی: C5 شانه، T4 خط نیپل، T10 ناف، L4 زانو، S1 کف پا).
• در آسیب نخاعی (Spinal Cord Injury – SCI) 30، ارتباط بین نخاع و مغز در سطح آسیب قطع می‌شود. این امر منجر به از دست رفتن حس در تمام درماتوم‌های زیر سطح ضایعه می‌شود.

ارزیابی پرستاری: پرستار با استفاده از یک محرک (مانند لمس سبک با پنبه، یا محرک سرد 31) و حرکت سیستماتیک روی نقشه درماتوم‌ها (معمولاً از پاها به سمت بالا)، می‌تواند دقیقاً “سطح حسی” (Sensory Level) آسیب را مشخص کند.31

نتیجه‌گیری بالینی: اگر بیمار در ارزیابی پرستاری، حس را در درماتوم T5 (بین نیپل و ناف) از دست بدهد، اما در T4 (سطح نیپل) حس داشته باشد، پرستار می‌تواند سطح ضایعه نخاعی را T4-T5 ثبت کند. این ارزیابی آناتومیک برای مدیریت بیمار، پیش‌آگهی و توانبخشی حیاتی است. همین اصل دقیقاً برای ارزیابی سطح بلوک در بی‌حسی اپیدورال یا اسپاینال نیز استفاده می‌شود.31