مقدمه: چرا آناتومی، سنگ بنای تفکر انتقادی پرستاری است؟

در ترم‌های اول پرستاری، بسیاری از دانشجویان، آناتومی را مجموعه‌ای از لغات و ساختارهای پیچیده برای حفظ کردن می‌بینند. این دیدگاه، نه تنها ناکارآمد، بلکه خطرناک است. آناتومی، درسی برای حفظ کردن نیست؛ آناتومی، “زبان مشترک” تیم درمان و “نقشه راه” بدن انسان است. پرستاری که به این زبان مسلط نباشد و توانایی خواندن این نقشه را نداشته باشد، در عمل بالینی دچار سردرگمی خواهد شد و ایمنی بیمار را به خطر می‌اندازد.

هدف این گزارش، تغییر پارادایم فکری دانشجوی پرستاری از «این ساختار کجاست؟» به «چرا این ساختار اینجاست؟» و «این ساختار چه ارتباطی با اقدام پرستاری من دارد؟» است. این دقیقاً فلسفه‌ی منابعی مانند “Snell’s Clinical Anatomy” است که بر “کاربردهای بالینی” (clinical applications) و “پشتیبانی عملی برای تصمیم‌گیری بالینی صحیح” (hands-on support essential to sound clinical choices) تأکید دارد.1

این جزوه، آناتومی را از طریق چشمان یک پرستار باتجربه در بخش (on the ward) به شما آموزش می‌دهد. ما نشان خواهیم داد که چگونه درک عمیق از یک لایه پوست، محل تزریق انسولین را تعیین می‌کند، یا چگونه لمس یک برجستگی استخوانی، از آسیب به عصب سیاتیک جلوگیری می‌نماید. این گزارش، دانش تئوری شما را به مهارت بالینی تبدیل خواهد کرد.

فصل ۱: زبان مشترک تیم درمان (مقدمات آناتومی: اصطلاحات، سطوح و محورها)

اولین قدم برای درک نقشه، یادگیری علائم و جهت‌های آن است. اصطلاحات آناتومیک، الفبای جهانی ارتباطات پزشکی هستند.

۱.۱. وضعیت آناتومیک (The Anatomical Position): نقطه صفر مشترک

تمام توصیفات آناتومیک در جهان، بر اساس یک وضعیت استاندارد فرضی به نام “وضعیت آناتومیک” انجام می‌شود. بدون این استاندارد، اصطلاحاتی مانند “بالا” یا “جلو” بی‌معنا خواهند بود.

• تعریف: بدن به صورت ایستاده، پاها کنار هم، صورت رو به جلو، دست‌ها در کنار بدن آویزان، و مهم‌تر از همه، کف دست‌ها رو به جلو (Supinated) است.
• اهمیت بالینی: چرا کف دست رو به جلو؟ این وضعیت، استخوان‌های ساعد (رادیوس و اولنا) را در حالت موازی و غیرمتقاطع قرار می‌دهد. تمام توصیفات Medial (داخلی) و Lateral (خارجی) در اندام فوقانی، بر اساس این فرض بنا شده‌اند.

۱.۲. سطوح بدن (Anatomical Planes): چگونه بدن را برش می‌زنیم؟

برای دیدن ساختارهای داخلی، بدن به صورت فرضی در سه سطح برش داده می‌شود. این سطوح، زبان اصلی تصویربرداری پزشکی (CT اسکن و MRI) هستند.

1. سطح ساژیتال (Sagittal Plane): یک برش عمودی که بدن را به دو نیمه چپ و راست تقسیم می‌کند. (اگر دقیقاً از خط وسط بگذرد، Midsagittal نامیده می‌شود).
2. سطح کرونال (Coronal Plane) یا فرونتال (Frontal Plane): یک برش عمودی که بدن را به دو نیمه قدامی (جلو) و خلفی (عقب) تقسیم می‌کند.
3. سطح ترانسورس (Transverse Plane) یا افقی (Horizontal Plane): یک برش افقی که بدن را به دو نیمه فوقانی (بالا) و تحتانی (پایین) تقسیم می‌کند.

کاربرد در پرستاری: پرستار باید گزارش CT اسکن بیمار را درک کند. وقتی در گزارش ذکر می‌شود: “توده Hypodense به قطر 3 سانتی‌متر در لوب راست کبد، در برش Transverse مشاهده شد”، پرستار باید بلافاصله تصویرسازی کند که این برش، مقطعی افقی از شکم بیمار است و محل توده را تجسم کند. این دانش، پایه درک گزارش‌های تشخیصی است.

۱.۳. اصطلاحات جهت‌یابی (Terms of Direction): الفبای گزارش‌نویسی دقیق

این جفت‌اصطلاحات، جهت‌گیری یک ساختار نسبت به ساختار دیگر را توصیف می‌کنند:

• Anterior (یا Ventral) / Posterior (یا Dorsal): جلو / عقب. (مثال: قلب نسبت به ستون فقرات، Anterior است).
• Superior (یا Cranial) / Inferior (یا Caudal): بالا / پایین. (مثال: سر نسبت به شانه‌ها Superior است).
• Medial / Lateral: نزدیک به خط وسط بدن / دور از خط وسط بدن. (مثال: انگشت شست در وضعیت آناتومیک، Lateral‌ترین انگشت است).
• Proximal / Distal: (مخصوص اندام‌ها) نزدیک به نقطه اتصال اندام به تنه / دور از نقطه اتصال. (مثال: آرنج نسبت به مچ دست Proximal است؛ مچ دست نسبت به آرنج Distal است).
• Superficial / Deep: سطحی / عمقی. (مثال: پوست نسبت به عضلات Superficial است).

این اصطلاحات، پایه و اساس تمام دوره‌های آناتومی هستند و در طول دوره تحصیلی به طور مداوم مورد استفاده قرار خواهند گرفت.7

۱.۴. تقویت بالینی: چرا “زخم روی مچ” یک گزارش‌نویسی ضعیف است؟

در بخش، گزارش‌نویسی (Charting) پرستار، یک سند حیاتی، قانونی (Medico-legal) و ابزار اصلی تداوم مراقبت است. استفاده از اصطلاحات عامیانه به جای اصطلاحات آناتومیک، منجر به خطا و کاهش ایمنی بیمار می‌شود.

سناریوی گزارش‌نویسی ضعیف: پرستار شیفت شب می‌نویسد: “بیمار زخمی روی مچ دست دارد.”

تحلیل آناتومیک: این گزارش فاقد ارزش بالینی است.

• “مچ” (Wrist) یک اصطلاح عامیانه برای “مفصل کارپال” (Carpal joint) است.
• آیا زخم روی سطح Anterior (قدامی) است، جایی که عروق و اعصاب حیاتی عبور می‌کنند؟ یا روی سطح Posterior (خلفی)؟
• “روی” مچ دقیقاً کجاست؟ Proximal به مفصل (روی ساعد) یا Distal به آن (روی دست)؟

سناریوی گزارش‌نویسی قوی (با استفاده از اصطلاحات فصل ۱):

“بیمار دارای یک زخم باز (خراشیدگی) به طول تقریبی 2 سانتی‌متر، در سطح Posterior (یا Dorsal) ساعد چپ، تقریباً 5 سانتی‌متر Proximal به زائده استیلوئید اولنا (Ulnar Styloid Process) است.”

نتیجه‌گیری: گزارش دوم دقیق، قابل ردیابی (پرستار بعدی دقیقاً می‌داند کجا را بررسی و پانسمان کند) و از نظر قانونی قابل دفاع است. اصطلاحات آناتومیک، ابزار ایمنی بیمار (Patient Safety) هستند.

۱.۵. [ابزار یادگیری: جدول ۱.۱] جدول تطبیقی اصطلاحات آناتومیک و کاربرد بالینی

این جدول به درک سریع و کاربردی اصطلاحات کلیدی کمک می‌کند.

فصل ۲: واحدهای سازنده: سلول و بافت‌شناسی (هیستولوژی پایه)

اگر آناتومی نقشه بدن است، بافت‌شناسی (Histology) مصالح ساختمانی آن را توصیف می‌کند. درک این مصالح برای فهم فرآیندهایی مانند ترمیم زخم و ادم، حیاتی است.

۲.۱. مروری بر سلول و ارگانل‌ها

سلول واحد پایه حیات است. ارگانل‌های کلیدی برای پرستاری عبارتند از:

• میتوکندری: نیروگاه سلول. تولید ATP برای انقباض عضلات (قلبی و اسکلتی).
• ریبوزوم: کارخانه پروتئین‌سازی. تولید پروتئین‌های ساختاری مانند کلاژن (در باFT همبند) و کراتین (در باFT پوششی پوست).

۲.۲. چهار نوع باFT اصلی: بنیان بدن

بدن انسان از چهار نوع باFT اصلی تشکیل شده است :

1. بافت پوششی (Epithelial Tissue):
   • آناتومی: سلول‌های بسیار به‌هم‌فشرده و متصل، با حداقل فضای بین سلولی. این باFT همیشه روی یک “غشای پایه” (Basement Membrane) قرار دارد. مهم‌ترین ویژگی آن، فاقد عروق خونی (Avascular) بودن است. تغذیه آن از طریق انتشار (diffusion) از باFT همبند زیرین صورت می‌گیرد.
   • عملکرد: پوشش و محافظت (مانند اپیدرم پوست)، جذب (مانند پوشش روده)، ترشح (مانند غدد).
2. بافت همبند (Connective Tissue – CT):
   • آناتومی: برعکس باFT پوششی؛ سلول‌های پراکنده (مانند فیبروبلاست، ماکروفاژ) در یک “ماتریکس خارج سلولی” (ECM) وسیع قرار دارند. این ماتریکس غنی از فیبرهای پروتئینی (مانند کلاژن برای استحکام و الاستین برای انعطاف) است. این باFT (به جز غضروف) بسیار پرعروق (Highly Vascularized) است.
   • عملکرد: پشتیبانی (استخوان، غضروف)، اتصال (تاندون، لیگامان)، انتقال (خون)، ذخیره انرژی (چربی – Adipose tissue)، و دفاع و ترمیم (محل سلول‌های ایمنی و عروق خونی).
3. بافت عضلانی (Muscle Tissue):
   • آناتومی: سلول‌های تخصصی با قابلیت انقباض (اسکلتی، قلبی، صاف).
   • عملکرد: ایجاد حرکت و نیرو.
4. بافت عصبی (Nervous Tissue):
   • آناتومی: نورون‌ها (سلول‌های عصبی) و سلول‌های پشتیبان (نوروگلیا).
   • عملکرد: انتقال سریع سیگنال‌های الکتروشیمیایی.

۲.۳. تقویت بالینی: آناتومی ترمیم زخم (Wound Healing)

به عنوان یک متخصص ترمیم زخم، می‌توانم تأکید کنم که ارزیابی زخم، چیزی جز ارزیابی هیستولوژی زنده نیست. فرآیند ترمیم زخم، رقص هماهنگ دو باFT اصلی (پوششی و همبند) است. این فرآیند شامل چهار فاز همپوشان است: هموستاز، التهاب، تکثیر و بازآرایی.

۱. فاز هموستاز و التهاب (Hemostasis & Inflammation):

• نقش بافت همبند: آسیب، عروق خونی را در باFT همبند (درم) پاره می‌کند. پلاکت‌ها (بخشی از باFT همبند خون) تجمع می‌یابند تا لخته (هموستاز) تشکیل دهند. بلافاصله، همان عروق دچار گشادی (Vasodilation) شده تا گلبول‌های سفید (WBCs) را برای پاکسازی محل (التهاب) فراخوانی کنند.
• ارتباط بالینی: قرمزی (Erythema) و تورم (Edema) که پرستار در اطراف زخم مشاهده می‌کند، نشانه‌های بالینی پاسخ التهابی باFT همبند (عروق) است.

۲. فاز تکثیر (Proliferation): بازسازی دو بافت

این فاز، زیباترین بخش ترمیم و نمایش تفاوت عملکرد دو باFT است. ترمیم در دو جهت همزمان رخ می‌دهد: از پایین به بالا (باFT همبند) و از کناره‌ها به داخل (باFT پوششی).

نقش بافت همبند (ایجاد داربست):

• این فاز با ایجاد “باFT گرانولیشن” (Granulation Tissue) تعریف می‌شود.
• باFT گرانولیشن، “باFT همبند جدید” است.11 فیبروبلاست‌ها (سلول‌های CT) به محل مهاجرت کرده و کلاژن (پروتئین CT) را برای ایجاد داربست جدید ترشح می‌کنند. همزمان، عروق خونی جدید (Angiogenesis) در این داربست رشد می‌کنند تا اکسیژن و مواد مغذی را بیاورند.9
• ارزیابی پرستار: وقتی پرستار کف زخم را “قرمز گوشتی و دانه‌دانه” (Beefy red, granular) گزارش می‌کند 12، او در حال توصیف آناتومی باFT همبند سالم (باFT گرانولیشن پرعروق) است.

نقش بافت پوششی (بستن سطح):

• همزمان با ایجاد باFT گرانولیشن در کف زخم، فرآیند “Re-epithelialization” (بازپوششی‌شدن) رخ می‌دهد.11
• در این فرآیند، سلول‌های باFT پوششی (کراتینوسیت‌ها) از لبه‌های زخم و ضمائم پوستی (مانند فولیکول مو) شروع به مهاجرت و تکثیر می‌کنند تا سطح زخم را بپوشانند و سد پوستی را بازسازی کنند.11
• ارزیابی پرستار: وقتی پرستار لبه‌های زخم را “در حال پیشروی” (Advancing edges) و به رنگ صورتی کمرنگ توصیف می‌کند، او در حال مشاهده مهاجرت موفقیت‌آمیز باFT پوششی است.

پرستار با درک هیستولوژی، می‌تواند تشخیص دهد که زخم در کدام فاز است و آیا به درمان پاسخ می‌دهد یا خیر.

فصل ۳: سیستم پوششی (پوست): رابط پرستار و بیمار (فصل حیاتی)

پوست، بزرگترین عضو بدن و مهم‌ترین ابزار ارزیابی و اقدام درمانی پرستار است. درک آناتومی آن برای تزریقات، ارزیابی هیدراتاسیون و ادم ضروری است.

۳.۱. آناتومی لایه‌های پوست (Layers of the Skin)

پوست از دو لایه اصلی (اپیدرم و درم) تشکیل شده که روی یک لایه زیرین (هیپودرم) قرار گرفته‌اند.13

1. اپیدرم (Epidermis):
   • آناتومی (هیستولوژی): لایه سطحی. از باFT پوششی سنگفرشی مطبق (stratified squamous epithelium) ساخته شده است.
   • ویژگی کلیدی: فاقد عروق (Avascular) است (مفهوم کلیدی فصل ۲). لایه سطحی آن (Stratum Corneum) از سلول‌های مرده پر از کراتین تشکیل شده که سد دفاعی اصلی را می‌سازند.
   • عملکرد: سد محافظتی در برابر میکروب‌ها، مواد شیمیایی و از دست دادن آب.
2. درم (Dermis):
   • آناتومی (هیستولوژی): لایه میانی و “لایه زنده” پوست. از باFT همبند متراکم ساخته شده است.
   • ویژگی کلیدی: بسیار پرعروق (Highly Vascular) است. حاوی عروق خونی، اعصاب، غدد عرق، فولیکول‌های مو و فیبرهای کلاژن (برای استحکام) و الاستین (برای انعطاف‌پذیری) است.
   • عملکرد: تغذیه اپیدرم، حس (لمس، درد، دما)، استحکام و الاستیسیته.
3. هیپودرم (Hypodermis) یا فاسیای سطحی (Superficial Fascia):
   • آناتومی (هیستولوژی): لایه زیرین (زیرجلدی). رسماً بخشی از پوست نیست، اما پوست را به ساختارهای زیرین (عضله) متصل می‌کند. عمدتاً از باFT همبند سست و باFT چربی (Adipose Tissue) تشکیل شده است.
   • ویژگی کلیدی: میزان خون‌رسانی آن کمتر از عضله اما بیشتر از اپیدرم است.
   • عملکرد: عایق حرارتی، ذخیره انرژی، ضربه‌گیر (بالشتک)، و محل عبور عروق و اعصاب بزرگتر.

۳.۲. تقویت بالینی: آناتومی تزریقات (چرا عمق و زاویه سوزن اهمیت دارد؟)

انتخاب نوع تزریق (ID, SubQ, IM) یک تصمیم کاملاً آناتومیک است که بر اساس هدف درمانی (سرعت جذب دارو) و با هدف قرار دادن یکی از این لایه‌ها انجام می‌شود. متون مرجع پرستاری مانند “Potter & Perry’s” و “Royal Marsden Manual” بر اهمیت انتخاب محل و تکنیک صحیح تأکید دارند.

۱. تزریق داخل جلدی (Intradermal – ID):

• محل آناتومیک هدف: اپیدرم و درم فوقانی (Epidermis/Dermis).
• تکنیک: زاویه سوزن 10 تا 15 درجه، ایجاد یک Wheal (برجستگی).
• چرا (ارتباط آناتومیک): هدف، جذب سیستمیک نیست، بلکه ایجاد یک واکنش ایمنی موضعی است (مانند تست PPD یا تست آلرژی). از آنجایی که اپیدرم Avascular (فاقد عروق) است، دارو در محل باقی می‌ماند و به آرامی نفوذ می‌کند تا توسط سلول‌های ایمنی (مانند سلول‌های لانگرهانس در اپیدرم) بررسی شود.
• خطای بالینی: اگر سوزن عمیق‌تر برود و وارد هیپودرم پرعروق‌تر شود، دارو جذب سیستمیک شده و تست به اشتباه منفی (False Negative) خواهد شد.

۲. تزریق زیرجلدی (Subcutaneous – SubQ):

• محل آناتومیک هدف: هیپودرم (Hypodermis) یا باFT چربی.
• تکنیک: زاویه 45 یا 90 درجه.
• چرا (ارتباط آناتومیک): هدف، جذب آهسته و پیوسته (Sustained Absorption) است. داروهایی مانند انسولین و هپارین 5 به این روش تزریق می‌شوند. باFT چربی (هیپودرم) خون‌رسانی کمتری نسبت به عضله دارد. این “کمبود” نسبی خون‌رسانی، یک مزیت درمانی است که باعث می‌شود دارو به آرامی وارد گردش خون سیستمیک شود.

۳. تزریق عضلانی (Intramuscular – IM):

• محل آناتومیک هدف: باFT عضلانی (Muscle Tissue).
• تکنیک: زاویه 90 درجه، عبور از هر سه لایه (اپیدرم، درم، هیپودرم).
• چرا (ارتباط آناتومیک): هدف، جذب سریع (Rapid Absorption) دارو یا تزریق حجم زیاد/داروی تحریک‌کننده است. باFT عضلانی (فصل ۲) بسیار پرعروق است و دارو را به سرعت وارد گردش خون می‌کند.

ملاحظه آناتومیک پیشرفته: ضخامت لایه‌ها در بیماران مختلف، متفاوت است.15 در یک بیمار بسیار چاق، لایه هیپودرم (چربی) ممکن است بسیار ضخیم باشد. اگر پرستار از سوزن کوتاه استاندارد برای تزریق IM (مانند واکسن) استفاده کند، سوزن ممکن است به عضله نرسد و تزریق به اشتباه در باFT چربی (SubQ) انجام شود. این امر می‌تواند اثربخشی واکسن را به شدت کاهش دهد. بنابراین، پرستار باید آناتومی بیمار را قبل از انتخاب طول سوزن، ارزیابی کند.

۳.۳. [ابزار یادگیری: توصیف دیاگرام ۳.۱] دیاگرام مقایسه‌ای آناتومی تزریقات

برای تولید محتوا، استفاده از یک دیاگرام که موارد زیر را نشان دهد ضروری است:

• یک برش مقطعی از پوست که ۴ لایه را به وضوح نشان می‌دهد: ۱. اپیدرم ۲. درم ۳. هیپودرم (باFT چربی) ۴. عضله.
• سوزن ID: با زاویه 15 درجه نشان داده شود که نوک آن دقیقاً در مرز اپیدرم/درم قرار دارد و یک Wheal (برجستگی) در اپیدرم ایجاد کرده است.
• سوزن SubQ: با زاویه 45 یا 90 درجه نشان داده شود که از اپیدرم و درم عبور کرده و نوک آن در مرکز لایه هیپودرم (چربی) قرار گرفته است.
• سوزن IM: با زاویه 90 درجه نشان داده شود که از هر سه لایه (اپیدرم، درم، هیپودرم) عبور کرده و نوک آن عمیقاً در لایه عضله قرار دارد.
• سوزن IV: (برای مقایسه) با زاویه 25 درجه نشان داده شود که وارد یک ورید بزرگ شده که در لایه هیپودرم یا روی سطح عضله قرار دارد.

۳.۴. تقویت بالینی: پوست به مثابه ابزار ارزیابی

“ارزیابی پوست” (Skin assessment) یک اقدام بنیادی پرستاری است.4 درک آناتومی لایه‌های پوست، به این ارزیابی معنا می‌بخشد.

۱. ارزیابی تورگور پوست (Skin Turgor) و دهیدراتاسیون:

• تست: کشیدن پوست (Pinching) (معمولاً روی جناغ سینه یا پشت دست).
• آناتومی پشت تست: این تست، در حال ارزیابی مستقیم باFT همبند لایه درم (Dermis) است. خاصیت ارتجاعی (Elasticity) پوست به دلیل وجود فیبرهای الاستین و حجم آب میان‌بافتی (Interstitial fluid) در درم است.
• یافته بالینی: در دهیدراتاسیون (کم‌آبی)، حجم آب میان‌بافتی در درم کاهش می‌یابد. در نتیجه، فیبرهای الاستین خاصیت ارتجاعی خود را موقتاً از دست می‌دهند و پس از رها شدن، به کندی به حالت اول بازمی‌گردند. این حالت “چادر زدن” (Tenting) نام دارد و یک ارزیابی مستقیم از وضعیت هیدراتاسیون باFT همبند است.

۲. ارزیابی ادم گوده‌گذار (Pitting Edema):

• تست: فشار دادن انگشت روی ناحیه متورم (معمولاً روی سطح Anterior استخوان درشت‌نی – Tibia).
• آناتومی پشت تست: ادم، تجمع بیش از حد مایع میان‌بافتی در فضای بین سلولی باFT همبند سست است، که عمدتاً در هیپودرم (Hypodermis) و تا حدی در درم رخ می‌دهد.
• یافته بالینی: وقتی پرستار با انگشت خود فشار می‌دهد، این مایع اضافی را در داخل باFT همبند سست هیپودرم جابجا می‌کند. “گوده” (Pit) که پس از برداشتن انگشت باقی می‌ماند، فضای خالی موقتی است که مایع از آنجا رانده شده است. درجه‌بندی ادم (از 1+ تا 4+)، تخمین بالینی پرستار از میزان مایع اضافی حبس‌شده در باFT همبند زیرجلدی (هیپودرم) است.

فصل ۴: سیستم اسکلتی: نقشه راه اقدامات بالینی (استخوان‌شناسی و مفاصل)

برای دانشجوی پرستاری، سیستم اسکلتی مجموعه‌ای از استخوان‌ها برای حفظ کردن نیست؛ بلکه مجموعه‌ای از “نقاط راهنما” (Landmarks) برای انجام ایمن پروسیجرها است.

۴.۱. طبقه‌بندی استخوان‌ها و مفاصل (مرور تئوری)

انواع استخوان (بر اساس شکل):

• دراز (Long): استخوان‌های اندام‌ها (مانند فمور، هومروس).
• کوتاه (Short): مکعبی شکل (مانند استخوان‌های کارپال مچ دست).
• پهن (Flat): نازک و مسطح، اغلب محافظ (مانند استخوان‌های جمجمه، استرنوم).
• نامنظم (Irregular): اشکال پیچیده (مانند مهره‌ها، استخوان‌های لگن).

اسکلت محوری (Axial Skeleton): محور مرکزی بدن شامل جمجمه (Cranium)، ستون فقرات (Vertebral Column) و قفسه سینه (Thoracic Cage).

اسکلت ضمیمه‌ای (Appendicular Skeleton): اندام‌ها و کمربندهای اتصال‌دهنده آن‌ها (کمربند شانه‌ای و لگنی).

مفاصل (Joints): تمرکز اصلی بر مفاصل سینوویال (Synovial Joints) است (مانند زانو، شانه، ران) که دارای حرکت آزاد، کپسول مفصلی و مایع سینوویال هستند و اهمیت بالینی بالایی در آرتروز، آسیب‌های ورزشی و جراحی‌های تعویض مفصل دارند.

۴.۲. تقویت بالینی: لندمارک‌های استخوانی قابل لمس (Palpable Bony Landmarks)

این بخش، مهم‌ترین کاربرد فصل ۴ برای پرستاران است. پرستار نمی‌تواند اعصاب یا عروق عمقی را ببیند یا لمس کند، اما می‌تواند استخوان‌ها را لمس کند. استخوان‌ها، “نقاط راهنمای GPS” بدن هستند که به پرستار کمک می‌کنند تا ساختارهای نرم (عروق، اعصاب، عضلات) را مکان‌یابی کرده و اقدامات را با ایمنی انجام دهد.

۱. اندام فوقانی: تزریق دلتوئید و نبض رادیال

• لندمارک: زائده آکرومیون (Acromion Process) (بخشی از استخوان کتف – Scapula):
  • مکان‌یابی: لبه سخت و استخوانی بالای شانه را لمس کنید.
  • کاربرد بالینی (تزریق عضلانی دلتوئید – Deltoid IM): محل ایمن برای تزریق IM در عضله دلتوئید، در مرکز توده عضلانی، حدود 2 تا 3 انگشت (یا 5 سانتی‌متر) Distal (اصطلاح فصل ۱) به زائده آکرومیون است. استفاده از این لندمارک استخوانی به عنوان نقطه شروع، تضمین می‌کند که تزریق به اندازه کافی پایین انجام شده و از آسیب به عصب اگزیلاری (Axillary Nerve) و عروق همراه آن که در بخش Proximal شانه قرار دارند، جلوگیری شود.
• لندمارک: زائده استیلوئید رادیوس (Radial Styloid Process) (انتهای Distal استخوان رادیوس):
  • مکان‌یابی: برجستگی استخوانی واضح در سمت شست (Lateral) مچ دست.
  • کاربرد بالینی (گرفتن نبض رادیال – Radial Pulse): شریان رادیال، که شایع‌ترین محل گرفتن نبض است، دقیقاً در سمت Medial (اصطلاح فصل ۱) این زائده استخوانی و Lateral به تاندون flexor carpi radialis قرار دارد. پرستار ابتدا این برجستگی سخت استخوانی را لمس می‌کند تا موقعیت خود را تثبیت کند و سپس انگشتان خود را کمی به سمت داخل (مدیال) حرکت می‌دهد تا شریان نرم را روی استخوان زیرین فشار داده و نبض را لمس کند.

۲. تنه و لگن: سمع قلب و تزریق ونتروگلوتئال

• لندمارک: زاویه استرنال (Sternal Angle یا Angle of Louis) (محل اتصال مانوبریوم و تنه استخوان جناغ – Sternum):
  • مکان‌یابی: یک برجستگی یا لبه افقی واضح روی استخوان جناغ، حدود 5 سانتی‌متر پایین‌تر از بریدگی گردن (Suprasternal notch).
  • کاربرد بالینی (سمع قلب و ریه): این زاویه، “لندمارک طلایی” قفسه سینه است. اهمیت آن در این است که دقیقاً در سطح دنده دوم (2nd Rib) قرار دارد. قفسه سینه پوشیده از عضله و باFT است و شمارش دنده‌ها از بالا (دنده ۱ زیر ترقوه پنهان است) غیرممکن است. پرستار با لمس زاویه استرنال، دنده 2 را پیدا کرده و سپس با انگشتان خود به سمت پایین و Lateral حرکت می‌کند تا فضاهای بین دنده‌ای (Intercostal Spaces – ICS) را یکی‌یکی بشمارد.
  • مثال: برای سمع نبض اپیکال (کانون میترال قلب)، پرستار باید گوشی را در فضای بین دنده‌ای پنجم (5th ICS) در خط Mid-Clavicular قرار دهد. بدون یافتن زاویه استرنال به عنوان نقطه صفر، این کار صرفاً حدس زدن است.
• لندمارک‌ها: ستیغ ایلیاک (Iliac Crest) و تروکانتر بزرگ (Greater Trochanter):
  • مکان‌یابی: تروکانتر بزرگ (برجستگی استخوانی Lateral استخوان ران) و ستیغ ایلیاک (لبه بالایی استخوان لگن).
  • کاربرد بالینی (تزریق ونتروگلوتئال – Ventrogluteal IM): این محل، ایمن‌ترین محل تزریق IM در بزرگسالان در نظر گرفته می‌شود.5 پرستار با استفاده از 3 لندمارک استخوانی، محل دقیق را پیدا می‌کند:
    1. کف دست خود را روی تروکانتر بزرگ (Greater Trochanter) بیمار قرار می‌دهد.
    2. انگشت اشاره خود را روی Anterior Superior Iliac Spine (ASIS) (یک برجستگی واضح در جلوی ستیغ ایلیاک) قرار می‌دهد.
    3. انگشت میانی خود را تا حد امکان باز کرده و لبه آن را روی ستیغ ایلیاک (Iliac Crest) قرار می‌دهد.
    تزریق در مرکز مثلث “V” شکلی که بین انگشتان اشاره و میانی ایجاد شده، انجام می‌شود.
  • اهمیت آناتومیک: چرا این محل ایمن است؟ زیرا این نقشه دقیق که با 3 لندمارک استخوانی ترسیم شده، پرستار را ۱۰۰٪ از عصب سیاتیک (Sciatic Nerve) و عروق گلوتئال فوقانی که در ناحیه Dorsogluteal (باسن) قرار دارند، دور نگه می‌دارد. این نمونه کامل استفاده از آناتومی اسکلتی (فصل ۴) برای محافظت از آناتومی عصبی (فصل ۲) است.

فصل ۵: سناریوی یکپارچه بالینی (Clinical Synthesis Case Study)

اکنون، دانش چهار فصل را در یک سناریوی بالینی واقعی ادغام می‌کنیم.

۵.۱. ارائه سناریو

“بیمار ۷۰ ساله با سابقه CVA (سکته مغزی) و محدودیت حرکتی، در بخش داخلی بستری است. در ارزیابی روتین پوست ، پرستار متوجه یک ناحیه قرمز بدون تغییر رنگ در برابر فشار (Non-blanchable erythema) روی برجستگی استخوانی ساکروم (Sacrum) می‌شود.”

۵.۲. تحلیل آناتومیک و بالینی (تلفیق فصول ۱ تا ۴)

این یافته، تعریف دقیق “زخم فشاری مرحله ۱” (Stage 1 Pressure Injury) است.17 اما درک آناتومیک عمیق‌تری در پس آن نهفته است:

1. فصل ۴ (سیستم اسکلتی): ساکروم (استخوان خاجی)، یک “برجستگی استخوانی” (Bony Prominence) 17 در انتهای Inferior ستون فقرات (اسکلت محوری) است. در وضعیت خوابیده به پشت (Supine)، این استخوان بیشترین فشار وزن تنه را تحمل می‌کند.
2. فصل ۳ (سیستم پوششی): در بیماران مسن یا لاغر، لایه هیپودرم (Hypodermis) (باFT چربی) که به عنوان “بالشتک” طبیعی عمل می‌کند، روی ساکروم بسیار نازک است. بنابراین، فاصله بین استخوان سخت و سطح تخت بسیار کم است.
3. فصل ۲ (بافت‌شناسی) و پاتوفیزیولوژی: فشار طولانی‌مدت تخت بر روی این استخوان، نیروی فشاری به باFT‌های نرم بین آن‌ها وارد می‌کند. این فشار، از فشار پرفیوژن مویرگی فراتر رفته و باعث کلاپس شدن (بسته شدن) عروق خونی (بخشی از باFT همبند) در لایه درم (Dermis) می‌شود.
4. ایسکمی و آسیب: این انسداد عروقی منجر به ایسکمی (نرسیدن اکسیژن و مواد مغذی) به باFT‌ها (همبند و پوششی) می‌شود. سلول‌ها شروع به آسیب دیدن می‌کنند.
5. تحلیل یافته کلیدی (Non-blanchable Erythema):
   • وقتی فشار برداشته می‌شود (مثلاً هنگام چرخاندن بیمار)، خون به سرعت به ناحیه بازمی‌گردد (Reactive Hyperemia) و ناحیه قرمز می‌شود.
   • در حالت عادی (مثلاً آفتاب‌سوختگی)، اگر انگشت روی قرمزی فشار داده شود، خون را از مویرگ‌های گشاد شده خارج کرده و ناحیه موقتاً سفید (Blanch) می‌شود.
   • اما در این سناریو، قرمزی “Non-blanchable” (سفید نمی‌شود) است. این یافته حیاتی به پرستار می‌گوید که آسیب صرفاً گشادی عروق نیست. این بدان معناست که دیواره مویرگ‌ها در لایه درم در اثر ایسکمی طولانی‌مدت آسیب دیده‌اند، پاره شده‌اند و خون به داخل باFT همبند نشت کرده است (مانند یک کبودی).
6. نتیجه‌گیری نهایی (تلفیق):
   • اگرچه اپیدرم (فصل ۳، باFT پوششی) هنوز “سالم و دست‌نخورده” (Intact skin) است ، اما لایه‌های زیرین (درم و هیپودرم که از باFT همبند تشکیل شده‌اند) قبلاً آسیب دیده‌اند.
   • این یک “هشدار” ساده نیست؛ این اولین مرحله از نکروز بافتی است. پرستار با تشخیص این یافته آناتومیک، می‌داند که اگر فشار فوراً و به طور کامل از روی این ناحیه برداشته نشود (با استفاده از پوزیشن‌دهی مجدد و سطوح کاهنده فشار)، اپیدرم به زودی فرو ریخته و یک زخم باز (Stage 2: partial-thickness loss of skin with exposed dermis) ایجاد خواهد شد.

جمع‌بندی گزارش

این چهار فصل ابتدایی آناتومی، لیست لغات برای حفظ کردن نیستند؛ آن‌ها پایه‌ای جدایی‌ناپذیر برای تمام اقدامات پرستاری، از ترم اول تا پایان دوره حرفه‌ای، محسوب می‌شوند. درک اصطلاحات (فصل ۱) به گزارش‌نویسی دقیق می‌انجامد. درک باFT‌شناسی (فصل ۲) به ارزیابی ترمیم زخم معنا می‌بخشد. درک لایه‌های پوست (فصل ۳) تکنیک تزریق و ارزیابی هیدراتاسیون را هدایت می‌کند. و درک لندمارک‌های اسکلتی (فصل ۴) ایمنی پروسیجرهای تهاجمی را تضمین می‌نماید.

این گزارش، با تکیه بر فلسفه “آناتومی بالینی” و اصول بنیادی پرستاری ، تلاش کرد تا نشان دهد که آناتومی، دانش “یادگیری کاربردی” (clinical application) است، نه “حافظه‌محور” (rote memorization). این محتوا به عنوان یک منبع معتبر، تخصصی و قابل اعتماد (E-A-T) برای پاسخگویی به نیازهای آموزشی دانشجویان پرستاری ایران (GEO) 18 طراحی شده است.